Оригинальные инструменты и методики чрескожного лечения больных панкреонекрозом и распространенным парапанкреатитом

Миниинвазивные вмешательства
при заболеваниях поджелудочной железы

Objective. Development of a kit of tools for the percutaneous treatment of pancreonecrosis affected patients and clinical judgment of its application.
Material and methods. The percutaneous fine needle treatment concerned 53 patients.
In the case of 40 patients was registered the alcohol induced pancreatitis; 6 patients manifested the alimentary pancreatitis, 6 patients the biliary one and 1 the post traumatic one.
The patients with D-type phlegmon (according to Tolstoy A.D.) were 31, С-type: 11, Е-type: 11. The patients manifested several retroperitoneal fat areas affection: 2-3 areas in the case of 32 patients; 4-5 in case of 19 patients; 6 areas in one case; and 7 areas in one case. Before the treatment the clinical aspect of 41 patient revealed the infected pancreatic necrosis.
The patients were submitted to the percutaneous drainage of liquid accumulations and diseased areas of retroperitoneal fat, substitution to medium and large-sized drains and percutaneous necrotomy. All the manipulations are made with the developed tools.

Введение
      Панкреонекроз с распространенным парапан- креатитом является наиболее тяжелой формой острого панкреатита. Распространение воспале- ния на парапанкреатическую клетчатку с частым последующим ее инфицированием, образованием жидкостных скоплений, зон некроза, инфильт- рации, фактически обусловливает развитие сис- темной  воспалительной  реакции  (СВР),  сепсиса и полиорганной недостаточности. Необходима санация жидкостных скоплений и некротических очагов. Традиционная операция нарушает со- зданные  организмом  ограничительные  барьеры в забрюшинной клетчатке, усугубляет тяжелое со- стояние и нередко приводит к смерти больного.
      Локальные санирующие вмешательства давно привлекают внимание хирургов. Два фактора сдерживают их применение: необходимость точной диагностики и широкого чрескожного дренирования очагов поражения. Точная диагно- стика в настоящее время в большинстве наблюде- ний может быть обеспечена УЗИ и КТ. Адекват- ное дренирование сопряжено со значительными трудностями, поскольку дренажи малого диамe-

тра часто закупориваются и не выполняют своей функции, специфический инструментарий от- сутствует, а имеющиеся инструменты и методы несовершенны.  В этой связи большинство авто- ров считает пункционный метод лечения мало- эффективным при распространенных формах парапанкреатита [1-5].

Материал и методы
      C 2008 по 2012 год 53 больным панкреонек- розом и распространенным парапанкреатитом было применено чрескожное пункционное лече- ние. В Тульской областной клинической больнице (ТОКБ) лечился 41 пациент, чрескожные вмеша- тельства им выполняли в условиях стационара. Двенадцать больных находились на стационар- ном лечении в хирургических отделениях район- ных больниц Тульской области. Чрескожные вме- шательства им выполняли амбулаторно в ООО «ЦНМТ», а после кратковременного послеопе- рационного наблюдения больных транспорти- ровали обратно в хирургические стационары по месту проживания. Возраст больных варьировал от 20 до 70 лет. Мужчин было 38 (71,7%), жен-

Ившин Владислав Геннадьевич - д.м.н., генеральный директор ООО «Центр новых медицинских технологий», профессор кафедры хирургии Медицинского института усовершенствования врачей Московского государственного университета пищевых производств Ившин Максим Владиславович - генеральный директор ООО «Научно-производственная фирма «Шанс», врач-хирург отделения общей хирургии ГУЗ ТО «ТОКБ», ассистент кафедры хирургии № 2 медицинского института Тульского Государственного Университета. Малафеев Игорь Владимирович - врач-хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ ТО «ТОКБ» Якунин Александр Юрьевич - к.м.н., заведующий отделением того же отделения Кремянский Максим Анатольевич - врач-хирург отделения общей хирургии той же больницы Романова Нина Николаевна - заведующая отделением общей хирургии той же больницы Никитченко Владимир Владимирович - врач-хирург отделения общей хирургии той же больницы, ассистент кафедры хирургии № 2 медицинского института Тульского Государственного Университета.

Для корреспонденции: Ившин Владислав Геннадьевич – 300004, г.Тула, ул. Новомедвенский проезд, д.2, ООО «Центр новых медицинских технологий», Тел./факс: (4872) 41-90-90. Е-mail: ivshin@cnmt-tula.ru


Ivshin Vladislav Gennadievich. – doct. of med. sci., Director General of "Center of New Medical Technology", professor Medical Institute of Postgraduate Medical Education, Moscow State University of Food Production Ivshin Maxim Vladyslavovich - Director General of «Scientific and Production Company «CHANCE», surgeon of surgery department "Tula Regional Hospital", assistant department of surgery № 2 Medical Institute Tula State University. Мalafeev Igor Vladimirovich - surgeon offices roentgenosurgical diagnostic and treatment methods Yakunin Alexander Yurievich. – cand. of med. sci., head of the same department Kremyansky Maxim Anatolievich. - surgeon general surgery department of the same hospital Romanova Nina Nikolaevna - head of the department of general surgery in the same hospital Nikitchenko Vladimir Vladimirovich - surgeon general surgery department of the same hospital, assistant department of surgery № 2 Medical Institute, Tula State University.

For correspondence: Ivshin Vladislav Gennadievich - Center of New Medical Technologies, 2, str Novomedvensky lane, Tula, 300004. Tel. / Fax: (4872) 41-90-90. Е-mail: ivshin@cnmt-tula.ru

шин - 15 (28,3%). Больных деструктивным пан- креатитом трудоспособного возраста (20—60 лет) было 48 (90,6%).
      Этиология    заболевания    была    различной. У 40 больных причиной панкреатита был прием алкоголя, у 6 — алиментарный фактор без указа- ния на прием алкоголя. У 6 больных был панкре- атит     желчнокаменной этиологии, в 1 наблюде- нии — посттравматический панкреатит. У 50 боль- ных   приступ   панкреатита   был первым в жизни, у 3 больных панкреонекроз развился на фоне хро- нического панкреатита.
      Объем поражения забрюшинной клетчатки оценивали по типу поражения в соответствии с классификацией А.Д. Толстого |6|. а также по числу пораженных клетчаточных пространств. Преобладали   больные   с   флегмоной типа Д — 31 наблюдение. При флегмонах типа Д различа- ли левостороннее (20 больных), правостороннее (11 больных) и медиальное (4 больных) пораже- ние забрюшинной клетчатки. Больных с пора- жением   забрюшинной   клетчатки   типа   С   было 11. с двусторонним поражением (тип Е) — 11. У всех больных было поражено несколько за-брюшинных   клетчаточных   пространств:   у   32   — 2—3 пространства,   у    19 — 4—5,   по   1 наблюде- нию — 6 и 7 пространств.
      Госпитализация 9 больных осуществлена в фер- ментативной фазе патологического процесса, 9 — в реактивной фазе; 35 больных были госпита- лизированы в фазе секвестрации. У 41 больного перед началом пункционного лечения отмечена клиническая картина инфицированного панкрео-некроза. В 12 наблюдениях до чрескожного дре- нирования были предприняты оперативные вмешательства (лапаротомия и дренирование сальниковой сумки) на ранних сроках заболева- ния в различных хирургических стационарах области. У 11 (91,7%) из них к моменту госпита- лизации в ТОКБ и выполнения первичного дре- нирования произошло инфицирование очагов поражения забрюшинной клетчатки. При микро- биологическом исследовании посевов из очагов поражения   забрюшинной   клетчатки   в   указан- ных наблюдениях наиболее часто выделяли Pseudomonas aeruginosa,   Enterobacter,   Acinetobacter. У 5 больных с гнойно-некротическим парапан-креатитом при многократных исследованиях вы- делить микрофлору не удалось, что свидетельст- вует о наличии анаэробной инфекции.
      Во всех наблюдениях при динамическом УЗИ оценивали объем и характер поражения забрю- шинной клетчатки. Чрескожное дренирование выполняли в асептической фазе при отрицатель- ной ультразвуковой динамике, обширном пора- жении забрюшинной клетчатки (5 и более клетча- точных пространств), высоких цифрах панкреа- тической амилазы в содержимом жидкостных скоплений и быстром возобновлении их разме-

ров после чрескожной пункции, а также при ин- фицировании   жидкостных   скоплений   и   участ- ков некроза. Поэтапно дренажи малого диаметра ( 12-14 F) меняли на дренажи среднего ( 18—20 F) и большого (10—20 мм) диаметра. В инфициро- ванной фазе заболевания выполняли хирургиче- скую санацию полости. Через дренажи или ране- вые каналы осуществляли секвестрэктомию. После  удаления секвестров дренажи вновь меня- ли на трубки среднего и малого диаметра и уда- ляли после облитерации патологической полос- ти.  Каждый этап лечения выполняли с помощью оригинальных инструментов или наборов.
      Для первичного дренирования применяли устройство для дренирования полостных образо- ваний  УДПО-1  [7], прямые и изогнутые катетеры из  рентгеноконтрастного  полиэтилена.  УДПО-1 и способ  его  применения  опубликованы   ранее [8—9|. Для лучшего дренирования очагов пораже- ния разработали катетеры среднего диаметра [10]. Они имеют различную форму, число боковых от- верстий, выполнены из рентгеноконтрастного полиуретана, имеют суживающийся рабочий сегмент, снабжены антисептической прокладкой (рис. 1) и предназначены для введения по про- воднику без предварительного бужирования ра- невого канала (рис. 2).
      При позднем поступлении больного в стаци- онар при наличии гнойно-некротической флег- моны выполняли одномоментное дренирование забрюшинных гнойных полостей дренажами крупного диаметра (10—15 мм). Безопасное вы- полнение одномоментного крупнокалиберного дренирования было возможно при прохождении пункционного канала внебрюшинно. Одномо- ментное крупнокалиберное дренирование осуще- ствляли с помощью специального устройства — УДПО-5 [11] (рис. 3). Под местным и общим обезболиванием в месте предполагаемой пунк- ции выполняли небольшой разрез кожи и под- кожной клетчатки. Под контролем УЗИ выпол- няли  пункцию  полости  иглой  с  мандреном (рис. 4). После  попадания  иглы  в  полость  удаля- ли  мандрен  и  вводили  металлический  провод- ник.  Положение  иглы  фиксировали  и  вводили в полость наружную канюлю. Затем по канюле продвигали расширитель с расположенным на нем троакаром. Выполняя давление на троакар и вращение расширителя, вводили их в полость. Из просвета троакара удаляли расширитель, на- ружную трубку и иглу. Вводили катетер и аспи-рировали содержимое полости. При наличии гнойного содержимого полость санировали ан- тисептиком, затем удаляли троакар.
      Для замены на дренажи диаметром 15 или 20 мм применяли специальное устройство (рис. 5), содержащее направитель, расширитель и троа- кар. Направитель имеет осевой канал для введе- ния проводника. Расширитель имеет суживаю-

Рис. 1. Схематическое изображение набора дренажей среднего диаметра.

шийся рабочий сегмент, на который нанесена коническая резьба.
      Замену дренажей осуществляли следующим образом (рис. 6). По проводнику удаляли ранее установленный катетер и вводили в полость на-правитель. По нему вводили расширитель с рас- положенным на нем троакаром. Одной рукой осуществляли  давление  на  троакар,  другой  рук- ой ввинчивали расширитель в раневой канал. После попадания троакара в полость удаляли расширитель и направитель. Через троакар про- водили аспирацию содержимого и санацию по- лости,  удаление свободных секвестров, после чего устанавливали катетер соответствующего диаметра.
      Чрескожную экстракцию секвестров выпол- няли различными способами: аспирацией через дренаж, имеющий единственное торцевое отвер- стие (рис. 7), окончатым зажимом или корнцан- гом.Для более эффективного удаления секвестров разработан специальный экстрактор (рис. 8) [12]. Бранши экстрактора выполнены изогнутыми, в виде вытянутой буквы  W.  В закрытом состоя- нии они перекрещиваются вблизи рукояток. При раскрытии  инструмента  рукоятки  первоначаль- но сходятся, а лишь затем расходятся. Эта осо- бенность обеспечивает большее разведение ру- кояток и широкое раскрытие рабочего сегмента в патологической полости при введении через узкий раневой канал.  Рабочий сегмент выполнен в виде удлиненной рамки с закругленными края- ми, имеющей несколько перемычек и ребристую внутреннюю поверхность, что позволяет захваты- вать крупные секвестры и надежно удерживать их во время выведения наружу.
      Также был разработан эндоскопический ва- риант экстрактора (рис. 9). Инструмент отли- чается длинными рабочими браншами, имею- щими изгиб по длине, несколькими крупными отверстиями и ребристой внутренней поверхнос- тью. Конструкция инструмента позволяет захва- тывать и надежно удерживать крупные секвестры.

Рис. 2. Схема замены дренажа малого калибра на дренаж среднего диаметра (объяснение в тексте).

Результаты и обсуждение
      Всем больным при первичном дренировании устанавливали дренажи 12 F. В каждый участок поражения забрюшинной клетчатки стремились установить по 2 дренажа (рис. 10). Число дрена- жей у каждого больного варьировало от 2 до 9. Неудач и осложнений при чрескожном дрениро- вании патологически измененных участков за- брюшинной клетчатки и острых жидкостных скоплений с помощью УДПО-1 не отметили. Технические сложности отмечены у 1 больного: обнаружен гнойный затек небольших размеров по медиальной поверхности селезенки. От дре- нирования через селезенку воздержались. Вме- шательство стало возможным через несколько дней, когда затек распространился кзади и по- явился забрюшинный внеорганный доступ.
      У всех больных один или несколько дренажей 12 F в последующем заменили на катетеры 18 или 20 F. Неудач, технических сложностей и ослож- нений при постановке дренажей среднего диа- метра не отметили.

      Дренажи большого диаметра были установле- ны 25 больным. Дренаж 10 мм установлен 6 боль- ным, 15 мм — 7, 20 мм — 5 больным. Максималь- ное число дренажей большого диаметра у 1 боль- ного составило 4. Одномоментно с помощью УДПО-5 ввели 5 дренажей, остальные установи- ли поэтапно.
      Неудач и технических сложностей при пер- вичной установке и замене дренажей большого диаметра не отметили. При первичной установке дренажа 10 мм у 2 (3,8%) больных развились осложнения. В 1 наблюдении при введении дре- нажа в центральную флегмону через желудочно-ободочную связку отметили проникновение дре- нажа под диафрагму слева. Во время вмешатель- ства положение дренажа было скорректировано, однако под диафрагмой отметили образование инфицированного жидкостного скопления. Вы- полнили чрескожное дренирование и санацию абсцесса. Оперативного вмешательства не по- требовалось. Осложнение развилось при первом применении одним из рентгенхирургов устрой- ства УДПО-5, причина — недостаток опыта его

Рис. 10. Панкреонекроз. распространенный парапан- креатит. Дренирование забрюшинной клетчатки дрена- жами среднего и большого диаметра, а — вид пациента: б - фистулограмма: в - компьютерная томограмма. 3D-реконструкция.

 

применения. В другом наблюдении выполнили одномоментное  дренирование  гнойной  полости в  пара  панкреатической   клетчатке   дренажами 5 и 10 мм. Траектория дренирования проходила через брюшную полость. После введения 10 мм дренажа и удаления троакара отметили поступ- ление небольшого количества контрастного пре- парата в брюшную полость через боковое отвер- стие дренажа. Дренаж ввели глубже, истечение контрастного препарата прекратилось, однако через несколько часов у больного развилась кли- ническая картина перитонита. Больной был опе- рирован. После лапаротомии в правом латераль- ном канале обнаружили небольшое количество содержимого с примесью гноя и крови. Выпол- нили санацию забрюшинной клетчатки, полости брюшины и секвестрэктомию. Исход лечения благоприятный.
      У 3 больных пункционный канал проходил через просвет желудка. При этом у 1 был уста- новлен дренаж 12 F. у 2 — 20 F. Осложнений, свя- занных с проведением дренажей малого и сред- него диаметра через желудок, не отметили. От введения дренажей большого диаметра через желудок воздерживались. У 5 больных отметили сообщение пункционного канала с просветом ки- шечника. У 3 больных через ободочную кишку проходили дренажи малого диаметра, у 1 — сред- него, у 1 — большого. У 1 больного обнаружили сообщение различных дренажей малого диамет- ра с просветом тонкой кишки. Каких-либо ослож- нений у этих больных не отметили. Оперативных вмешательств по поводу кишечных свищей не было.
      У 5 больных во время чрескожного лечения развилось аррозивное кровотечение. У 2 боль- ных кровотечение отмечено в ближайшие часы после чрескожной секвестрэктомии. у 3 — через несколько дней после замены дренажей или сек- вестрэктомии. Кровотечение развилось при дре- нировании средними дренажами у 2 больных, дренажами большого диаметра — у 3 больных. Все 5 больных были оперированы. Оперативное вмешательство было направлено на поиск и ли- гирование кровоточащего сосуда. У 3 больных источник кровотечения во время операции обна- ружить не удалось. Им выполнили тугое тампо- нирование сальниковой сумки.  Следует отме- тить, что у 4 больных во время операции отме- тили оптимальное расположение чрескожно установленных дренажей. Дополнительное дре- нирование им не выполняли, что существенно уменьшило объем и травматичность оператив- ного вмешательства.
      Чрескожную секвестрэктомию тем или иным методом выполнили 24 больным. По 1 секвестр- эктомии  выполнили  6 больным.  2 — 5 больным. 3-4 — 7 больным, 5 — 6 больным. 6 — 2 больным. 7 секвестрэктомии — 1 больному. У 29 больных

секвестры удалось размыть и удалить фрагмента- ми при санации по дренажам среднего и боль- шого диаметра.
      Технологию в полном объеме (чрескожное дренирование,   замена   дренажей   на   средние и большие, чрескожная секвестрэктомия) уда- лось осуществить 33 (62,3 %) больным. Двадцати (37,7%) больным в процессе применения техно- логии выполнены оперативные вмешательства. Показаниями к оперативному лечению у 8 боль- ных считали невыявленные гнойные очаги, у 5 — аррозивное кровотечение, у 2 — сложную форму флегмоны, не позволяющую выполнить адекват- ную санацию или удаление секвестров, у 1 — длительно неразрешаюшуюся кишечную непро- ходимость, у 1 - осложнение чрескожного дре- нирования, у 1 - отказ пациента от продолжения пункционного лечения, у 2 — субъективное ре- шение лечащего врача. Оперативное вмешатель- ство  выполняли  в  объеме  лапаротомии.  вскры- тия  и  санации  пораженных  отделов  забрюшин- ной клетчатки, некрсеквестрэктомии. В 5 (9,4%) наблюдениях потребовалась релапаротомия. В 11 наблюдениях после лапаротомии продолжи- ли чрескожное лечение — дренирование вновь выявляемых забрюшинных очагов поражения, чрескожная секвестрэктомия. У этих больных удалось предотвратить релапаротомию.
      Из 53 больных выздоровели 44 (83%). Леталь- ных исходов было 9(17%). Из 33 пациентов, ко- торым технологию чрескожного лечения выпол- нили в полном объеме и оперативного вмеша- тельства удалось избежать, умерли 2 (6,1%). Из 20 оперированных больных умерли 7 (35%), при этом 3 умерли в ближайшие часы после опе- рации, еще 2 — на 2-3-и сутки. Из 5 больных с аррозивным кровотечением умерли 3 (60%).
    &nbs/spanp; Среди выживших больных флегмона типа С была у 11 больных, типа Д — у 28, типа Е — у 5. Среди умерших флегмона типа Д была у 3 боль- ны х, типа Е — у 6. При поражении забрюшинной клетчатки  типа  С  летальных  исходов  не  было. При поражении забрюшинной клетчатки типа Д летальность составила 10,7%, при типе Е - 54.5%. Наибольшую летальность отметили среди боль- ных с поражением клетчатки типа Е после выпол- нения оперативного вмешательства (45.5%).

Заключение
      Опыт применения разработанных инстру- ментов и методов лечения позволяет высказать- ся о перспективности применения пункционных технологий у больных панкреонекрозом и рас- пространенным парапанкреатитом. Разработан- ный инструментарий и способы лечения позво- ляют упростить, повысить надежность и безо- пасность чрескожных вмешательств, избежать неудачных попыток, уменьшить число осложне-

ний, эффективно удалять секвестры из забрю- шинной клетчатки. Перечисленное уменьшает необходимость открытых операций и благопри- ятно сказывается на уровне летальности.

Список литературы
1. Нестеренко Ю.А.. Лаптев В.В.. Михайлусов СВ. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. М.: БИНОМ-Пресс. 2004. 304 с.
2. Пугаев А.В.. Ачкасов Е.Е. Острый панкреатит. М.: Профиль. 2007. 336 с.
3. Савельев B.C.. Филимонов М.И.. Бурневич С.З. Панкрео-некрозы. М.: Медицинское информационное агентство. 2008. 264 с.
4. Острый панкреатит: руководство для врачей под ред. проф. Э.В. Недашковского. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009. 272 с.
5. Ермолов А.С.. Иванов П.А. Благовестов ДА. Гришин А.В.. Андреев В.Г. Диагностика и лечение острого панкреатита. М.: Видар-М, 2013. 384 с.
6. Толстой А.Д.. Панов В.П.. Красногоров В.Б.. Вашетко Р.В.. Скородумов А.В.* Парапанкреатит. Этиология, патогенез, диагностика, лечение. СПб.: Ясный Свет. 2003. 256 с.
7. Пат. 98111 Российская Федерация. МПК.7 A61BI7/34. Устройство для чрескожной пункции и дренирования полостных образований. Ившин В.Г.. Андреев Ю.Г.. Ившин М.В.. Ларин С.А.. Киртанасов Я.П.: заявитель и патентообладатель Ившин В.Г.. Андреев Ю.Г. 2010115247/14: заявлено 19.04.2010: опубликовано 10.10.2010: Бюллетень № 28, 12 с: ил.
8. Ившин В.Г.. Якунин А.Ю., Макаров Ю.И. Чрескожные чреспеченочные диагностические и лечебные вмешательства у больных с механической желтухой. Анналы хирургической гспатологии. 1996; 1 (1): 121-131.
9. Ившин В.Г.. Ившин М.В. Чрескожное лечение больных с панкреонекрозом и распространенным парапанкреатитом. Тульская технология. Тула: Гриф и К°. 2013. 128 с.
10. Пат. 126942 Российская Федерация, МПК7А61М25/00. Катетер. Ившин В.Г.. Ившин М.В.. Ившин Д.В.: заявитель и патентообладатель Ившин В.Г., Ившин М.В.. Ившин Д.В.; 2012135970/14: заявлено 22.08.2012; опубликовано 20.04.2013; Бюллетень № 13, 7 с: ил.
11. Пат. 118854 Российская Федерация. МПК7 А61В17/34 А61М27/00. Устройство для чрескожной пункции и дренирования полостных образований. Ившин В.Г.. Андреев Ю.Г.. Ившин М.В.; заявитель и патентообладатель Ившин В.Г.. Ившин М.В. 2012104745/14; заявлено 10.02.2012: опубликовано 10.08.2012; Бюллетень № 22. 8 с: ил.
12. Пат. 136322 Российская Федерация. МПК7 А61В17/34. Хирургический зажим. Ившин В.Г., Ившин М.В.. Ившин Д.В.: заявитель и патентообладатель Ившин В.Г.. Ившин М.В.. Ившин Д.В.; 2013105158/14; заявлено 07.02.2013: опубликовано 10.01.2014; Бюллетень № I. 1 с: ил.

References
1. Nesterenko Yu.A., Laptev V.V.. Mihaylusov S.Y. Diagnostika i lechenie destruktivnogo pankreatita | Diagnosis and treatment of destructive pancreatitis|. Moscow: BINOM-Press. 2004. 304 p. (in Russian)
2. Pugaev A.V., Achkasov E.E. Ostry pankreaiii [Acute pancreatitis]. Moscow: Profile. 2007. 336 p. (in Russian)

3. Savelyev V.S.. Filimonov M.I.. Burnevich S.Z. Pankreonekrosy I Pancreatonecrosis]. Moscow: Medical Informational Agency, 2008. 264 p. (in Russian)
4. Ostry pankreatit: rukovodstvo dlya vrachei [Acute pancreatitis: a manual for physicians]. Ed. prof. E.V. Nedashkovskiy. Moscow: GEOTAR Media. 2009. 272 p. (in Russian)
5. Ermolov A.S.. Ivanov P.A.. Blagovestnov D.A.. Grishin A.Y.. Andreev V.G. Diagnostika i lechenie ostrogo pankreatita [Diagnosis and treatment of acute pancreatitis]. Mosc тра часто закупориваются и не выполняют своей функции, специфический инструментарий от- сутствует, а имеющиеся инструменты и методы несовершенны. ow: Yidar-M. 2013. 384 p. (in Russian)
6. Tolstoy A.D.. Panov V.P.. Krasnogorov Y.B.. Yashetko R.Y.. Skorodumov A.V. Parapankreatit. Etiologiya. paiogenes. diagnostika, lechenie [Parapankreatitis. Etiology, pathogenesis, diagnosis, treatment]. Saint-Petersburg: Yasniy Svet. 2003. 256 p. (in Russian)
7. Patent 98111 Russian Federation. MPK7 A61В17/34. Ustroisno dlya creskozhnoi punkcii i drenirowniya polostnyh obrasovanij I Device for percutaneous puncture and drainage of the hollow bodies]. Ivshin V.G., Andreev Y.G.. Ivshin M.Y.. Larin S.A.. Kirtanasov Y.P. declarer and the patent owner Ivshin V.G.. Andreev Y.G.. 2010115247/14: stated 19.04.2010: published 10.10.2010: Bulletin №28. 12 p. with illustrations, (in Russian)
8. Ivshin V.G.. Yakunin A.Yu.. Makarov Yu.I. Percutaneous transhepatic diagnostic and therapeutic interventions in obstructive

jaundice patients. Annaly khirurgicheskoy gepatologii. 1996; 1 (1): 121-131. (in Russian)
9. hshin Y.G.. hshin M.Y. Chreskozhnoelecheniebol'nyh s pankreo-nekrosom i rasprosrranennym parapankreathom (Percutaneous treatment of patients with necrotizing pancreatitis and advanced parapankreatitis. Tula tehnology]. Tula: Grif and K\ 2013. 128 p. (in Russian)
10. Patent 126942 Russian Federation. MPK7 A61M25/00. Cateier [Catheter], hshin V.G., hshin M.V.. Ivshin D.V. declarer and the patent owner hshin V.G., Ivshin M.Y.. Ivshin D.Y. 2012135970/14. stated 22.08.2012. published 20.04.2013: Bulletin №13,7 p. with illustrations, (in Russian)
11. Patent 118854 Russian Federation. MPK" A61B17/34 A61M27/00. Ustroisno dlya chreskozhnoipunktsii i drenirovaniya polostnyh obrasovanij [Device for percutaneous puncture and drainage of the hollow bodies]. Ivshin Y.G.. Andreev Y.G.. Ivshin M.Y. declarer and the patent owner Ivshin V.G., hshin M.Y. 2012104745/14. stated 10.02.2012. published 10.08.2013: Bulletin №22. 8 p. with illustrations, (in Russian)
12. Patent 136322 Russian Federation. MPK7 A61BI7/34. Khirurgicheskij zazhim |Surgical clamp|. Ivshin Y.G.. Ivshin M.V..' Ivshin D.V. declarer and the patent owner Ivshin V.G.. Ivshin M.V., Ivshin D.V. 2013105158/14, stated 07.02.2013. published 10.01.2014; Bulletin №1. 1 p. with illustrations, (in Russian)

Статья поступила в редакцию 23.12.2013
Received 23 December 2013