Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

При бесплодии различного генеза в Центре выполняется:

Применяемые инструменты, методики и специальная организация оказания медицинской помощи позволяют выполнять вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) пациентам, проживающим на расстоянии до 400-500 км от г.Тулы.
Негосударственная форма предприятия позволяет сохранять невысокие цены на оказание медицинских услуг.


В программе диагностики причин бесплодия выполняется обследование обоих партнеров.

Базовая программа обследования женщин перед применением ВРТ включает: общее и специальное гинекологическое обследование, ультразвуковое обследование органов малого таза, гистеросальпингография и (по показаниям) селективная сальпингография, определение группы крови и резус фактора, клинический анализ крови, включая время свертывания, анализ крови на сифилис.ВИЧ. гепатиты В и С, исследование на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища, заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности, гистеросальпингография, биопсия эндометрия, цитологическое исследование мазков шейки матки, анализы крови на ФСГ ЛГ Е2 Прл Т Кортизол П Т3 ТД4 ТТГ СТГ, инфекционное обследование на ЗПП, обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител, определение кариотипа,

Базовая программа обследования мужчин перед применением ВРТ включает: анализ крови на сифилис.ВИЧ. гепатиты В и С, спермограмма, определение группы крови и резус фактора, консультация андролога, инфекционное обследование на ЗПП, определение кариотипа.

Для диагностики редких форм бесплодия и невынашивания беременности применяется:

- Анализ антинуклеарных антител в сыворотке крови,
- Анализ антиспермальных антител в сыворотке крови,
- Анализ антифосфолипидных и антитериоидных антител в сыворотке крови,
- Анализ на волчаночный антикоагулянт,
- Типирование супругов по генам HLA (гистосовместимости) 1 класса,
- Типирование супругов по генам HLA (гистосовместимости) 2 класса,
- Анализ полиморфизмов в генах системы детоксикации,
- Анализ полиморфизмов в генах V и II факторов свертывания крови,
- Анализ микроделеций Y-хромосомы,
- Анализ генетических факторов мужского бесплодия.


Консервативное лечение бесплодия включает:

Если причиной бесплодия является гормональное нарушение у женщины (нарушение функции щитовидной железы, поышенный уровень мужских половых гормонов) проводится лечение основного заболевания. Если нарушение функции яичников сохраняется выполняется стимуляция созревания яйцеклетки.


Искуственная инсеминация (ИИ)
проводится путем введения спермы в цервикальный канал или в полость матки. Процедура может выполняться как в естественном менструальном цикле, так и с применением индукторов суперовуляции.

Показания ИИ спермой мужа
  • невозможность самостоятельного проникновения сперматозоидов в полость матки при патологии шейки матки
  • снижение подвижности сперматозоидов
  • иммунное бесплодие
  • идиопатическое (необъяснимое) бесплодие

Показания ИИ спермой донора
  • со стороны мужа: бесплодие, не поддающееся лечению; эякуляторно-сексуальные расстройства; неблагоприятный медико-генетический прогноз
  • со стороны женщины: отсутствие полового партнера

Противопоказания
  • непроходимость маточных труб
  • соматические и психические заболевания, при которых противопоказана беременность;
  • пороки развития и патология матки, при которых невозможно вынашивание
  • беременности;
  • опухоли и опухолевидные образования яичника;
  • злокачественные новообразования любой локализации;
  • острые воспалительные заболевания любой локализации.

Методика
Предварительно обрабатывается сперма – отмывается от семенной жидкости, отделяются сперматозоиды с поступательным и быстрым поступательным движением, концентрация сперматозоидов доводится до 100-150 тыс/мл. В положении женщины лежа на спине в полость матки вводится специальный инсеминационный катетер. С помощью 2 мл шприца в полость матки вводится 0,3 – 0,7 мл инсеминационной жидкости. Удаляется катетер и на шейку матки надевается специальный колпачок, препятствующий вытеканию инсеминационной жидкости по цервикальному каналу. После процедуры 2 часа женщина соблюдает постельный режим.

Основные результаты - в результате ИИ беременность наступает в 15-20%.

Возможные осложнения
  • аллергические реакции, связанные с введением препаратов для стимуляции овуляции;
  • шокоподобная реакция при введении спермы в полость матки;
  • синдром гиперстимуляции яичников;
  • острое воспаление или обострение хронического воспаления органов женской половой сферы;
  • возникновение многоплодной и/или эктопической беременностей.


Экстракорпоральное оплодотворение
- это оплодотвореиие вне орагнизма матери с последующим переносом эмбриона в полость матки.

Показания
  • наличие трубного фактора (непроходимость, отсутсвие) бесплодия
  • бесплодие, не поддающемся терапии, или вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами.
  • при отсутствии противопоказаний ЭКО может проводиться по желанию супружеской пары (женщины, не состоящей в браке) при любой форме бесплодия.

Противопоказания для проведения ЭКО
  • соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов;
  • врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;
  • опухоли яичников;
  • доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
  • острые воспалительные заболевания любой локализации;
  • злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе.

Методика

Процедура ЭКО состоит из нескольких этапов: индукция суперовуляции, мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия, гормональный мониторинг, пункция фолликулов и получение ооцитов, инсеминация ооцитов и культивирование эмбрионов in vitro, перенос эмбрионов в полость матки, поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла, диагностика беременности ранних сроков. Все этапы осуществляются амбклаторно.

Для индукции суперовуляции используются различные препараты, выбор и дозировки которых сугубо индивидуальны. Основным методом динамического контроля за развитием фолликулов и эндометрия во время индукции суперовуляции является ультразвуковой мониторинг. В процессе ультразвукового мониторинга констатируется количество фолликулов, проводится измерение их среднего диаметра, определяется толщина эндометрия. Гормональный мониторинг заключается в динамическом определении концентрации эстрадиола и прогестерона в крови и дополняет данные ультразвукового исследования в оценке функциональной зрелости фолликулов. Показателями завершенности индукции суперовуляции являются диаметр лидирующего(щих) фолликула(ов) более 17 мм и толщина эндометрия 8 мм и более. Для завершения созревания ооцитов вводится ХГ. Пункция фолликулов яичников и аспирация ооцитов производится через 32 - 40 часов от момента введения ХГ. Процедура выполняется амбулаторно, в условиях малой операционной, обычно трансвагинальным доступом под ультразвуковым контролем с помощью специальных пункционных игл.

Фолликулярную жидкость, полученную в результате пункции фолликулов, помещают в чашку Петри. Аспират исследуют под стереомикроскопом с 10 - 50 кратным увеличением. При этом проводится оценка количества и качества полученных ооцитов, после чего их переносят в среду для культивирования. В чашки с ооцитами добавляют заранее подготовленную сперму (по 60-80 тыс сперматозоидов на каждую яйцеклетку) и помещают в инкубатор с температурой 37С и 5% концентрацией CO2 в газовой среде. Наличие оплодотворения ооцитов обычно оценивается через 12 - 18 часов. Эмбрионы ежедневно переносят в свежую культуральную среду.

Перенос эмбрионов в полость матки осуществляется в сроки с 3 по 5 сутки после оплодотворения. В полость матки переносится не более 3-х эмбрионов. Для переноса эмбрионов используются специальные катетеры, которые вводятся в полость матки через цервикальный канал. Диагностика беременности по содержанию бета-ХГ в крови или в моче осуществляется через 12 - 14 дней от момента переноса эмбрионов. Ультразвуковая диагностика беременности может уверенно проводиться с 21 дня после переноса эмбрионов.

Основные результаты - беременность в результате ЭКО наступает в 20-45%

Возможные осложнения при проведении ЭКО
  • синдром гиперстимуляции яичников;
  • аллергические реакции, связанные с введением препаратов для индукции суперовуляции и поддержки лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла;
  • наружное и внутреннее кровотечение;
  • острое воспаление или обострение хронического воспаления органов женской половой сферы;
  • внематочная беременность;
  • многоплодная маточная беременность.


ЭКО с использованием донорских ооцитов проводится при:
  • отсутствии ооцитов, обусловленное естественной менопаузой, синдромом преждевременного истощения яичников, состоянием после овариоэктомии, радио- или химиотерапии, а также аномалиями развития;
  • функциональной неполноценности ооцитов у женщин с наследственными заболеваниями, сцепленными с полом;
  • неудачных повторных попытка ЭКО при недостаточном ответе яичников на индукцию суперовуляции, неоднократном получении эмбрионов низкого качества, перенос которых не приводил к наступлению беременности.

Донорами ооцитов могут быть:
  • неанонимные родственницы или знакомые женщины;
  • анонимные доноры.

Донорство ооцитов осуществляется при наличии письменного информированного согласия донора на проведение индукции суперовуляции и пункции яичников.

Требования, предъявляемые к донорам ооцитов:
  • возраст от 20 до 35 лет;
  • наличие собственного здорового ребенка;
  • отсутствие выраженных фенотипических проявлений;
  • соматическое здоровье.

Программа "Донорство ооцитов" проводится по следующему алгоритму:
  • выбор донора ооцитов;
  • синхронизация менструальных циклов;
  • экстракорпоральное оплодотворение.

Противопоказания для проведения ЭКО с использованием донорских ооцитов такие же, как и при проведении собственно процедуры ЭКО.


Суррогатное материнство

Показания к суррогатному материнству
  • отсутствие матки (врожденное или приобретенное);
  • деформация полости или шейки матки при врожденных пороках развития или в результате заболеваний;
  • синехии полости матки, не поддающиеся терапии;
  • соматические заболевания, при которых вынашивание беременности противопоказано;
  • неудачные повторные попытки ЭКО при неоднократном получении эмбрионов высокого качества, перенос которых не приводил к наступлению беременности.
Суррогатными матерями могут быть женщины, добровольно согласившиеся на участие в данной программе.

Требования, предъявляемые к суррогатным матерям
  • возраст от 20 до 35 лет;
  • наличие собственного здорового ребенка;
  • психическое и соматическое здоровье.
Программа "Суррогатное материнство" проводится по следующему алгоритму:
  • выбор суррогатной матери;
  • синхронизация менструальных циклов;
  • процедура экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбрионов в полость матки суррогатной матери.

Противопоказания - такие же, как и при проведении ЭКО.


Реканализация маточных труб

Показания - бесплодие, обусовленное непроходимостью маточный труб в интрамуральном отделе

Противопоказания
  • воспалительные заболевания малого таза
  • недавние (в ечение 30 дней) операции на мтке и маточных трубах
  • маточное кровотечение

Методика

Процедура выполняется амбулаторно, натощак, на 5-10 сутки от начала менструации. За 1 сутки до исслелования пациентка принимает 325 мг аспирина для снижения вероятности спазма в устье маточной трубы.

Пациентка располагается на столе лечебно-диагностического комплекса в гинекологической позиции. Помежность обрабатывается расвором антисептика. Во влагалище вводится гинекологическое зеркало и визуально исследуется наружный зев шейки матки. Шейку матки дезинфицируют раствором антисептика. Если имеется стеноз цервикального канала, выполняется его бужирование до диаметра 10-12 F. В цервикальный канал вводят катетер для реканализации, имеющий диаметр 10-12 F, клюшкообразный изгиб и заостренный дистальный кончик. Достаточная жесткость катетера в большинстве случаев делает ненужной иммобилизацию шейки матки. При необходимости шейка матки подтягивается пулевыми щипцами. Под контролем трансабдоминального УЗИ кончик катетера располагается в углу матки. Под контролем рентгеноскопии катетер заклинивают в устье маточной трубы. Через катетер вводят 2-3 мл водорастворимого рентгеноконтрастного вещества. Если контрастирования маточной трубы не произошло в катетер вводится гидрофильный ангиографический проводник, имеющий прямой или L-форму дистального конца и диаметр 0,035''.

Проводник аккуратно продвигается через непроходимый участок маточной трубы. Выполнив таким образом реканализацию интрамурального отдела маточной трубы проводник удаляют и повторяют селективное введение рентгеноконтрастного вещества. Заполнение контрастным веществом маточной трубы фиксируется в памяти лечебнодиагностического комплекса.

Основные результаты
  • технический успех реканализации составляет 70-90%,
  • частота наступления беременности после технически успешной реканализации по литературным данным 11-48%

Возможные осложнения
  • реакции на рентгеноконтрастный препарат
  • механические повреждения и кровотечение
  • инфекционно-воспалительные осложнения

Инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ)

Инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ) выполняется с помощью инвертированного микроскопа, оснащенного микроманипуляторами, с использованием специальных микроинструментов.

Показания к ИКСИ

  • азооспермия - отсутствие сперматозоидов в эякуляте; олигозооспермия - концентрация сперматозоидов менее 2 млн/мл; астенозооспермия - менее 1 млн активноподвижных сперматозоидов в 1 мл; тератозооспермия - менее 5% нормальных форм по данным морфологического анализа по Крюгеру; сочетанная патология спермы);
  • клинически значимое наличие антиспермальных антител в эякуляте (MAR-тест более 50%);
  • неудовлетворительное оплодотворение ооцитов in vitro в предыдущей попытке ЭКО или его отсутствие.

Методика проведения ИКСИ

Перед проведением микроинъекции удаляются клетки лучистого венца ооцита. Микроманипуляцию производят только на зрелых ооцитах при наличии первого полярного тельца. Методика обработки эякулята или аспирата, полученного из яичка или его придатка, выбирается эмбриологом индивидуально в зависимости от количества и качества сперматозоидов.

Основные этапы проведения ИКСИ:
  • обездвиживание сперматозоида путем нарушения целостности мембраны хвоста;
  • нарушение целостности наружной цитоплазматической мембраны ооцита;
  • введение сперматозоида в цитоплазму ооцита с помощью стеклянной микроиглы.

Получение сперматозоидов для ИКСИ может осуществляться из эякулята или хирургическими методами.


Хирургические методы получения сперматозоидов

Выбор оптимального способа получения сперматозоидов осуществляется врачом-андрологом после дополнительного обследования.
Сперматозоиды для инъекции в яйцеклетку при азооспермии могут быть получены при помощи открытой биопсии яичка с последующей экстракцией сперматозоидов (ТЕЗЕ) или аспирации содержимого придатка яичка (МЕЗА), а также при помощи чрескожных аспирационных оперативных вмешательств на придатке яичка (ПЕЗА) или яичке (ТЕЗА).
Операцию обычно выполняют в день пункции фолликулов и забора ооцитов у женщины. Однако известно, что сперматозоиды, полученные из придатка яичка, сохраняют способность к оплодотворению в течение 12 - 24 часов, а тестикулярные сперматозоиды в течение 48 - 72 часов, что позволяет в некоторых случаях варьировать время проведения обеих процедур. Также возможно использование криоконсервированной ткани и аспирата яичка и/или эпидидимиса по письменному заявлению пациентов - в этом случае процедуру забора сперматозоидов проводят заранее, независимо от пункции фолликулов яичника жены.

Показаниями к хирургическому получению сперматозоидов являются:
  • обструктивная азооспермия;
  • первичная тестикулярная недостаточность.

Противопоказанием для хирургического получения сперматозоидов являются острые инфекционные заболевания любой локализации.

Объем обследования перед проведением хирургического вмешательства для получения сперматозоидов включает:
  • определение группы крови и резус-фактора;
  • клинический анализ крови, включая время свертываемости (действителен 1 месяц);
  • анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца).
Осложнения при хирургическом получении сперматозоидов:
  • гематомы мошонки или интратестикулярные гематомы;
  • инфицирование операционной раны.



История ЭКО. ( ЭКО И ОБЩЕСТВО: ИСТОРИЯ ОТНОШЕНИЙ ) Наука и Жизнь. 2010 №11 с. 6-10