Успешное лечение множественных абсцессов печени

Множественные пиогенные абсцессы печени характеризуются крайне тяжелым течением и высокой летальностью. По мнению многих авторов, прогноз при этом заболевании безнадежен [1].

Внедрение в практику пункционных методов лечения под контролем ультразвука позволяет значительно улучшить результаты лечения больных этой группы.

Приводим наблюдение успешного лечения больного с 27 абсцессами печени.

Больной Ш., 40 лет, поступил в Тульский центр хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы 20.08.91 с жалобами на слабость, повышение температуры тела до 39°С, ознобы, боли в правом подреберье. Болен в течение недели. Лечился в инфекционном отделении 3 сут. При поступлении состояние тяжелое: больной заторможен, адинамичен, склеры иктеричны. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, пульс 90 в минуту, ритм правильный. АД 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот нормальной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации умеренная болезненность в правом подреберье, край печени на 9 см ниже реберной дуги. Анализ крови: Нb 110 г/л, эр. 3,42x1012/л, л. 16,4x109/л, п. 12%, с. 75%, лимф. 20%, мон. 2%, СОЭ 35 мм/ч.

При срочном ультразвуковом исследовании в обеих долях печени выявлено множество разнокалиберных (диаметром от 1 до 5 см) округлых гипоэхогенных образований (рис. 1). Других патологических образований в брюшной полости и забрюшинном пространстве не отмечено. Начата интенсивная терапия, включающая дезинтоксикационные, антибактериальные, противовоспалительные препараты.

21.08 выполнили дренирование с использованием комплекса стилет — катетер наиболее крупного абсцесса правой доли печени. Эвакуировали около 100 мл зловонного гноя (в посеве массивный рост Pseu-domonas aurogenosa). При фистулоскопии сообщения абсцесса с желчными протоками не выявили. Абсцесс санировали 2 л раствора фурацилина, наладили постоянную аспирационно-промывную систему.

22.08 у больного появились признаки перитонита. Выполнили экстренную лапаротомию, при которой выявили фибринозный перитонит, ограниченный правым латеральным каналом, значительно увеличенную печень с наличием множества мелких (размером до 1,5x1,5 см) подкапсульных абсцессов. При вскрытии одного из них получен зловонный гной. При ушивании ткани печени из нее под давлением поступал гной. Выполнили холедохотомию, дренирование общего желчного протока по Керу, бужирование и катетеризацию пупочной вены, санацию и дренирование брюшной полости. При интраоперационной холангиографии изменений желчных протоков не обнаружили, полости абсцессов не контрастируются.

В течение 5 сут проводили ИВЛ. 23.08 катетеризировали чревный ствол. Ежедневно выполняли ультрафиолетовое облучение крови. 24, 25, 27 и 28.08 провели сеансы гемосорбции, 30.08 — перфузию аутокрови через ксеноселезенку.

24, 26, 28, 30.08 и 02.09 осуществляли ультразвуковые пункции и санации абсцессов печени. Одномоментно пунктировали от 4 до 13 абсцессов. Полость каждого абсцесса санировали 20—30-кратным промыванием растворами антисептиков, вводили антибиотики широкого спектра действия.

31.08 выполнили релапаротомию по поводу вялотекущего перитонита и динамической кишечной непроходимости. При ревизии в подпеченочном пространстве отметили выраженный спаечный процесс и незначительное количество мутного выпота в свободной брюшной полости. Брюшную полость санировали 12 л физиологического раствора, интубировали толстую кишку, дренировали отлогие места брюшной полости.

В послеоперационном периоде продолжали интенсивную дезинтоксикационную, антибактериальную, иммуно- и гемостимулирующую терапию. 02.09 выполнили повторную перфузию аутокрови через ксеноселезенку. 11.09 удален дренаж из абсцесса правой доли печени. 18.09 проведена контрольная фистулохолангиография, при которой изменений желчных протоков не обнаружили, контрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. После фистулографии у больного появились интенсивные боли в эпигастральной области. При контрольном ультразвуковом исследовании 19.09 в левой доле печени выявили крупное жидкостное образование. Его дренировали двумя дренажами, при этом эвакуировали около 500 мл мутной желчи, наладили постоянную аспирационно-промывную систему.

28.09 обнаружили абсцесс (размером 7x5 см) в левом поддиафрагмальном пространстве. Произвели его дренирование под контролем ультразвука, эвакуировали 250 мл гноя, наладили аспирационно-промывную систему (рис. 2).

06.10 удалили второй дренаж из абсцесса правой доли печени, 12.10 — дренажи из абсцесса левого поддиафрагмального пространства и один дренаж из абсцесса левой доли печени, 04.11 — дренаж общего желчного протока.

01.11 у больного выявили правостороннюю плевропневмонию с экссудативным плевритом. Многократно выполняли плевральные пункции.
Под действием проводимого лечения состояние больного постепенно улучшалось. При контрольном ультразвуковом исследовании патологических жидкостных образований в брюшной полости и печени не выявлено.

19.11 в удовлетворительном состоянии больной выписан для амбулаторного лечения по месту жительства.

Осмотрен через 1 мес — состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, прибавил в массе 16 кг.

ЛИТЕРАТУРА
1. Чухриенко Д.П., Березницкий Я.С. Внутрибрюшные абсцессы и флегмоны. Киев: Здоровья 1977.