Чрескожное лечение больной с деструктивным холециститом и гнойным пиелонефритом

В настоящее время в клинической практике все большее распространение приобретают инвазивные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования. Их применение особенно оправдано у больных, имеющих высокую степень оперативного риска.

Приводим наблюдение успешного чрескожного лечения больной с деструктивным холециститом и острым гнойным пиелонефритом.

Больная Д., 62 лет, поступила 28.09.92 г. с жалобами па боли в правом подреберье, эпигастральной и правой поясничной областях, слабость, повышение температуры тела до 38—39°. Описанные жалобы появились за 5 дней до поступления. При поступлении состояние тяжелое, заторможена, адинамична. Кожные покровы бледные. Живот при пальпации напряжен в правом подреберье, где пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь. Симптомы Ортнера, Мерфи положительны, симптом Щеткина отрицательный. Поколачиивание по поясничной области справа болезненно. В анализах крови: Нb — 89 г/л. Эр — 2,9XI0l2/л, Л — 10,3Х109/л, метамиелоциты — 1%, палочкоядерные — 10%, СОЭ — 67 мм/час. При ультразвуковом исследовании выявлено значительное увеличение размеров и утолщение стенок желчного пузыря; в его просвете плотное включение (12 мм диаметром); расширена чашечно-лоханочная система правой ночки, включений не содержит.

Из анамнеза известно, что за два месяца до поступления больная лечилась в урологическом, отделении с диагнозом камень правой почки. В оперативном вмешательстве было отказано из-за наличия тяжелой сопутствующей патологии: ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения ФК 3, спонтанная стенокардия, НК 2Б стадии, атеросклероз коронарных артерий, аорты; гипертоническая болезнь 2-й стадии.

29.09.92 г. больной выполнили чрескожную чреспеченочную холецистостомию. Вмешательство провели под ультразвуковым контролем с помощью оригинального устройства*. По холецистостоме получено большое количество гнойной желчи, имеющей неприятный запах. Полость желчного пузыря промыта 1.5 литрами раствора антисептиков. В последующем желчный пузырь промывали растворами антисептиков по 3—4 раза в сутки.

Несмотря на проводимую антибактериальную, дезинтоксикационную и противовоспалительную терапию, состояние больной оставалось тяжелым, сохранялись подъемы температуры тела до 38—39°. а 1.10.92 г. усилились боли в поясничной области справа.

2.10.92 г. больной выполнена пункционная нефростомия справа. Исследование проводили под ультразвуковым контролем с помощью оригинального устройства. По нефростоме выделилось примерно 150 мл мутной, зловонной мочи. Чашечно-лоханочную систему промыли 0,5 литра растворов антисептиков. После этого у больной отмечена выраженная положительная динамика: улучшилось общее состояния; прекратились боли в животе и пояснице, исчезла лихорадка; по холецистостоме стала выделяться чистая желчь, по нефростоме - прозрачная моча.

8.10.92 г. при обзорной фистулохолангиографии выявлен единичный конкремент в просвете желчного пузыря; дефектов контрастирования в желчных протоках не выявлено; контрастное вещество свободно поступает в 12-перстную кишку. При антеградной пиелографии в чашечках и лоханке правой почки дефектов контрастирования не выявлено; мочеточник расширен до тазового отдела, где имеется его полный поперечный блок; дальше контрастное вещество не поступает.

Решено выполнить чрескожную экстракцию камней.

15.10.92 г. провели бужирование пункционного канала и замену холецистостомического дренажа. 23.10.92 г. с помощью корзинки Дормиа разрушили конкремент желчного пузыря и удалили фрагменты.

2.11.92 г. больная временно выписана на амбулаторное лечение.

Повторно госпитализирована 11.11.92 г. На следующий день под рентгеноскопическим контролем к конкременту правого мочеточника подвели электрод контактного литотриптора «Урат 1М» и осуществили 2 электрических разряда. При этом отметили экстравазацию контрастного вещества. Исследование прекратили и наладили активную аспирацию мочи из правой почки и мочеточника. В последующие дни состояние больной не ухудшалось.

18.11.92 г. при контрольной пиелоскопии выявили, что контуры мочеточника ровные, экстравазации контрастного вещества пет. конкремент уменьшился в размерах и дислоцировался в интрамуральный отдел, контрастное вещество поступает в мочевой пузырь С. помощью нефростомического дренажа выполнили низведение конкремента в мочевой пузырь.

20.11.92 г. больная выписана на амбулаторное лечение. 24.11.92 г. отошел камень 29.11.92 г. удален нефростомический дренаж.

Данное наблюдение представляет интерес не только совокупностью двух заболеваний, каждое из которых способно привести к летальному исходу, оно демонстрирует также возможности пункционных методов в лечении больных с тяжелыми осложнениями желчекаменной и мочекаменной болезни.