Пункционный цистогастроанастомоз
Процедура выполняется с целью окончательного лечения больных с кистами поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита, имеющим сообщение с главным панкреатическим протоком. Процедуру предпочтительнее выполнять у больных с сформированными кистами крупных размеров (диаметром > 5-6 см). Процедура возможна при кистах любой локализации - в паренхиме поджелудочной железы, в сальниковой сумке, в парапанкреатической клетчатке. В зависимости от расположения кисты по отношению к поджелудочной железе (спереди или сзади), а также от объема панкреатического сока, выделяемого по дренажу, применяем различные методики выполнения пункционной цистогастростомии. Применяемые инструменты, методика и специальная организация позволяют выполнять пункционную цистогастростомию больным, проживающим на расстоянии до 400-500 км от г.Тулы.
Показания
У больных с кистами, расположенными впереди поджелудочной железы и большим дебитом (более 100 мл в сут.) панкреатического сока применяем разработанную нами методику пункционной цистогастростомии. У больных с кистами, расположенными позади поджелудочной железы, а также с небольшим дебитом (менее 100 мл в сут.) панкреатического сока цистогастростомию выполняем с помощью эндопротеза «двойной пигтейл»
Противопоказания
Необходимая подготовка больного
Методика
После чрескожного чрезжелудочного дренирования кисты поджелудочной железы по разработанной методике и фиксации дистального конца дренажа в просвете кисты, выполняем рентгеноконтрастное исследование, подтверждающее сообщение кисты с главным панкреатическим протоком. В течение нескольких суток отмечаем объем отделяемого панкреатического сока и выполняем контрольное ультразвуковое исследование. При большом дебите панкреатического сока и расположении остаточной полости кисты впереди поджелудочной железы выполняем тракцию катетера наружу и фиксируем положение катетера на коже. Тракция катетера обеспечивает тесное соприкосновение стенки кисты и желудка (рис. N22). В последующие дни катетер периодически подтягиваем для сохранения легкого давления дистального кольца катетера на заднюю стенку желудка (Рис N23, N24). При фистулографии, выполненной тотчас после введения дренажа, контрастное вещество заполняет только полость кисты (рис. N25, N26). При фистулографии, выполняемой через 5 - 7 суток, отмечаем поступление контрастного вещества как в полость кисты, так и в желудок (рис. N27). Через 10 - 14 суток дистальный конеца дренажа (свернутый кольцом) мигрирует в просвет желудка, создавая тем самым широкий цистогастроанастомоз (рис. N29). После контрольной фистулографии, при которой контрастируется только просвет желудка (рис. N28), катетер удаляем.
Для ускорения формирования цистогастроанастомоза возможно электрохирургическое рассечение стенки желудка над кольцом дренажа под контролем гастроскопии.
Основной отличительной особенностью данной методики является большой размер создаваемого цистогастроанастомоза, сопоставимый по размеру с хирургическим.
Для лечения кист, имеющих небольшой дебит панкреатического сока (менее 100 мл в сут.), а также расположенных позади поджедудочной железы применяем другую методику цистогастростомии. После чрескожного чрезжелудочного дренирования кисты по разработанной методике и фиксации дистального конца дренажа в просвете кисты, выполняем рентгеноконтрастное исследование, контрольное ультразвуковое исследование и замеряем дебит панкреатического сока. Спустя 5-7 дней наружного дренирования кисты под рентгеноскопическим контролем дренаж меняяем на эндопротез, имеющий форму «двойной пигтейл» (производитель ООО «МИТ» г.Железнодорожный, Московской обл). При этом один конец располагается в остаточной полости кисты, а второй – в просвете желудка. Эндопротез оставляется на длительный срок – от 6 мес до 1 года, после чего удаляется с помощью эндоскопа.
Послеоперационный период.
Основные результаты
Возможные осложнения:
Показания
- Несформированная (до 3 месяцев от приступа острого панкреатита или обострения хронического панкреатита) или сформированная киста крупных размеров, сообщающаяся с протоком поджелудочной железы,
У больных с кистами, расположенными впереди поджелудочной железы и большим дебитом (более 100 мл в сут.) панкреатического сока применяем разработанную нами методику пункционной цистогастростомии. У больных с кистами, расположенными позади поджелудочной железы, а также с небольшим дебитом (менее 100 мл в сут.) панкреатического сока цистогастростомию выполняем с помощью эндопротеза «двойной пигтейл»
Противопоказания
- кистозные опухоли поджелудочной железы
- наличие крупного секвестра в полости кисты поджелудочной железы
Необходимая подготовка больного
- Вмешательство выполняется натощак.
- Необходимые анализы: общий анализ крови, мочи, коагулограмма, время свертывания и кровотечения, анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты, цитологическое и биохимическое исследование содержимого кисты поджелудочной железы.
Методика
После чрескожного чрезжелудочного дренирования кисты поджелудочной железы по разработанной методике и фиксации дистального конца дренажа в просвете кисты, выполняем рентгеноконтрастное исследование, подтверждающее сообщение кисты с главным панкреатическим протоком. В течение нескольких суток отмечаем объем отделяемого панкреатического сока и выполняем контрольное ультразвуковое исследование. При большом дебите панкреатического сока и расположении остаточной полости кисты впереди поджелудочной железы выполняем тракцию катетера наружу и фиксируем положение катетера на коже. Тракция катетера обеспечивает тесное соприкосновение стенки кисты и желудка (рис. N22). В последующие дни катетер периодически подтягиваем для сохранения легкого давления дистального кольца катетера на заднюю стенку желудка (Рис N23, N24). При фистулографии, выполненной тотчас после введения дренажа, контрастное вещество заполняет только полость кисты (рис. N25, N26). При фистулографии, выполняемой через 5 - 7 суток, отмечаем поступление контрастного вещества как в полость кисты, так и в желудок (рис. N27). Через 10 - 14 суток дистальный конеца дренажа (свернутый кольцом) мигрирует в просвет желудка, создавая тем самым широкий цистогастроанастомоз (рис. N29). После контрольной фистулографии, при которой контрастируется только просвет желудка (рис. N28), катетер удаляем.
 |
|
Тракция и миграция катетера в желудок.
|
 |
 |
|
Ультразвуковая томограмма и эндофото больного с хроническим панекреатитом, кистой поджелудочной железы, дренированной через желудок.
Наличие деформации задней стенки желудка, вызванной тракцией катетера. |
|
 |
 |
 |
|
Фистулограмма больного И, выполненная на 3 сутки после дренирования кисты поджелудочной железы через желудок.
|
Фистулограмма больного И, выполненная на 8 сутки после дренирования кисты поджелудочной железы через желудок.
|
Фистулограмма больного И, выполненная на 14 сутки после дренирования кисты поджелудочной железы через желудок.
|
Для ускорения формирования цистогастроанастомоза возможно электрохирургическое рассечение стенки желудка над кольцом дренажа под контролем гастроскопии.
Основной отличительной особенностью данной методики является большой размер создаваемого цистогастроанастомоза, сопоставимый по размеру с хирургическим.
Для лечения кист, имеющих небольшой дебит панкреатического сока (менее 100 мл в сут.), а также расположенных позади поджедудочной железы применяем другую методику цистогастростомии. После чрескожного чрезжелудочного дренирования кисты по разработанной методике и фиксации дистального конца дренажа в просвете кисты, выполняем рентгеноконтрастное исследование, контрольное ультразвуковое исследование и замеряем дебит панкреатического сока. Спустя 5-7 дней наружного дренирования кисты под рентгеноскопическим контролем дренаж меняяем на эндопротез, имеющий форму «двойной пигтейл» (производитель ООО «МИТ» г.Железнодорожный, Московской обл). При этом один конец располагается в остаточной полости кисты, а второй – в просвете желудка. Эндопротез оставляется на длительный срок – от 6 мес до 1 года, после чего удаляется с помощью эндоскопа.
 |
 |
|
Схема пункционной цистогастростомии при небольшом дебите панкреатического сока.
|
Схема пункционной цистогастростомии при расположении кисты позади поджелудочной железы.
|
 |
 |
|
Эндопротез "двойной пигтейл". Прямая проекция.
|
Эндопротез "двойной пигтейл". Боковая проекция.
Контрасное вещество в желудке. |
Послеоперационный период.
- При применении разработанной методики за пациентом наблюдаем 1,5 - 2 часа, затем отправляем в хирургический стационар по месту жительства. Назначаем консервативное лечение , традиционно применяемое у больных хроническим панкреатитом. Необходимо ежедневное подтягивание дренажа.
- При применении эндопротеза «двойной пигтейл» через 1,5 – 2 часа пациент может быть отпущен домой. В последующем необходимы контрольные рентгеновские исследования через каждые 2-3 мес.
Основные результаты
- Полное исчезновение кисты поджелудочной железы.
- Отсутствие необходимости оперативного лечения
Возможные осложнения:
- Кровотечение
- Миграция эндопротеза
- Облитерация созданного анастомоза
