Чрескожные диагностические и лечебные вмешательства у больных механической желтухой

На правах рукописи

Лечение больных с механической желтухой остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии. В условиях обтурации желчных путей, холангита и печеночной недостаточности оперативное лечение является весьма рискованным и сопровождается высокой летальностью. Послеоперационная летальность среди больных с неопухолевой желтухой составляет 5,6 - 6,3% [А.Л. Арбер 1988, А.Е. Борисов и соавт, 1997; М.А. Сейсембаев и соавт 1996], а у больных опухолевой желтухой – 10,6 – 25,7 % [С.А. Касумьян и соавт, 2001; В.Д. Федоров и соавт, 2000; Ю.И. Патютко и соавт, 1998; F. Stipa et al, 2001]. При этом, из-за тяжести состояния больных летальность после паллиативных операций может быть выше, чем после радикальных [В.Д. Федоров и соавт, 2000].
Высокая летальность от печеночной недостаточности после операций, проведенных на фоне длительной желчной гипертензии, диктует необходимость выполнять декомпрессию желчных путей для восстановления функции печени и нормализации гомеостаза [Н.А. Борисова, 1998; Б.И. Долгушин и соавт, 1996; Ш.И. Каримов и соавт, 2000; S. Sawada, T. Hirooka 1993 и др].
В последние годы отмечается возросший интерес к применению чрескожных чреспеченочных лечебно-диагностических процедур у больных с механической желтухой
Однако большое количество неудач - 1,7 —24 % [A.S. Brown et al, 1986; Lammer J., et al, 1996;], осложнений - 5,4—74 % [А.Е. Борисов и соавт, 1997; А.А. Сысолятин и соавт, 1995; A.G. Speer et al., 1987; и др] и летальности от осложнений - 0,8 —15,5 % [Н.А. Борисова и соавт 1996; С.А. Капранов, 1993; G.M. Gazzaniga et al, 1991] сдерживают распространение метода.

Цель работы - улучшение результатов применения чрескожных чреспеченочных диагностических и лечебных вмешательств у больных механической желтухой.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

• Изучить результаты применения традиционных методик чрескожных желчеотводящих вмешательств у больных механической желтухой и выявить причины их неудач, осложнений и летальных исходов.
• Усовершенствовать методики и инструментарий для чрескожного дренирования желчевыводящих путей, их реканализации и эндопротезирования, замены дренажей.
• Разработать комплекс мероприятий, направленных на профилактику осложнений чрескожных желчеотводящих вмешательств.
• Оценить эффективность применения предложенных методов в сравнении с традиционными методиками.
• Определить диагностическую ценность чрескожной холангиографии в решении вопроса об уровне и причине блока у больных механической желтухой и выявить наиболее рациональную методику рентгенологического исследования желчевыводящей системы

• Выявлено, что основными причинами неудач и осложнений при применении традиционных методов чрескожных вмешательств являются несовершенство применяемых инструментов и методик, технические трудности при проведении дренирования и миграция дренажа в послеоперационном периоде. Основными причинами летальности, связанной с вмешательством, являются перитонит и внутрибрюшные кровотечения.
• Выявлено, что циркулярные метки, нанесенные с помощью высокоэнергетического лазера, поперечный срез дистального конца и обратная подточка дистального конца значительно усиливают ультразвуковую визуализацию игл.
  
• Разработаны простые и безопасные методики выполнения холецисто- и холангиостомии, замены дренажей, реканализации и эндопротезирования желчных протоков. Разработана методика пункционной гепатикогастростомии у больных с высоким уровнем блока желчных протоков.
• Разработанный инструментарий и методики чрескожного дренирования позволяют упростить и повысить надежность и безопасность выполнения всех этапов чреспеченочных вмешательств, снизить количество неудачных попыток катетеризации, осложнений, операций по поводу осложнений и летальность от осложнений, что значительно улучшает результаты разработанных методик по сравнению с результатами традиционных методов.
• Разработаны меры профилактики осложнений при чрескожных желчеотводящих вмешательствах. Показано, что применение дренажей с фиксирующими приспособлениями, эндопротезов, устойчивых к инкрустации компонентами желчи, шприц-тюбика, содержащего клеевую композицию, канюль с оливовидным утолщением на конце, а также выполнение допплеровского ультразвукового исследования трубчатых структур печени перед чрескожной пункцией и комбинированного рентгеноконтрастного исследования перед реканализацией желчных протоков позволяют снизить количество повреждений сосудов печени, выполнить пломбировку пункционного канала, уменьшить частоту дислокаций дренажа, установить выпавшие дренажи, снизить частоту рецидивов желтухи.
• Выявлено, что выполнение чрескатетерной фистулохолангиографии с одновременным контрастированием желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет повысить чувствительность, специфичность и общую точность диагноза при злокачественных опухолях периампулярной зоны, а также оценить изменения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки.

• Разработаны иглы и устройство для дренирования полостных образований, характеризующиеся хорошей ультразвуковой визуализацией и максимальной простотой и безопасностью применения.
• Разработаны дренажи, отличающиеся простотой имплантации и фиксации в желчевыводящих путях.
• Разработаны эндопротезы, характеризующиеся надежной фиксацией в желчных протоках, устойчивостью к инкрустации компонентами желчи, простотой замены и удаления.
• Для реканализации желчных протоков разработаны изогнутые металлические канюли, которые облегчают ориентацию дистального конца дренажа, поиск входа в стенозированный участок желчных протоков, проведение проводника и дренажа через зону сужения.
• Применение разработанного инструментария и комплекса профилактических мероприятий способствовало снижению количества неудачных попыток дренирования с 6,6 % до 2,8 %, осложнений с 17,3 % до 9,6% (в том числе тяжелых с 11,6 % до 3,3 %) и летальности от осложнений с 8,9 % до 1,8 %.
• Организован серийный выпуск разработанного “Комплекта инструментов для чрескожного дренирования полостных образований”.

• Применение разработанных игл, имеющих лазерные метки и поперечный срез дистального конца, значительно усиливает ультразвуковую визуализацию и облегчает выполнение чрескожных чреспеченочных вмешательств.
• Применение разработанного устройства для дренирования полостных образований и дренажей, имеющих фиксирующее приспособление, облегчает катетеризацию желчевыводящих путей, позволяет значительно снизить частоту неудач, осложнений и летальности.
• Применение изогнутых канюль облегчает пространственную ориентацию дистального конца дренажа, поиск входа в стенозированный участок желчных протоков, проведение проводника и дренажа через зону сужения при чрескожном дренировании и реканализции желчных протоков.
• Применение эндопротезов, выполненных из разработанной полимерной композиции и имеющих герметизирующий винт, располагающийся в подкожной клетчатке, позволяет упростить установку, удаление и замену эндопротеза, повысить надежность фиксации протезов в желчных протоках и снизить частоту рецидивов желтухи.
• Комбинированная методика рентгеноконтрастного исследования желчевыводящей системы позволяет уточнить характер и причину желтухи, первичную локализацию опухоли, наличие изменений моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки.

Результаты исследований, разработанные методики и инструменты для их реализации внедрены в практическую деятельность Тульской областной больницы; МСЧ N1 г. Тулы; БСМП г. Тулы; АТМО г. Алексина (Тульск. обл.); ТМО г.Ефремова (Тульск. обл.); ЦРБ г. Киреевск (Тульской обл); объединенной больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ; отдела хирургии печени ММА им. И.М.Сеченова; институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, 1 градской больницы г. Москва; больницы им. С.П. Боткина г. Москва; главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко г. Москва; Мединцентра ГлавУПДК г.Москва; НЦХ РАМН г. Москва; МОНИКИ г.Москва; МСЧ ЗИЛ; центральной клинической больницы МПС им. Семашко Н.А. г. Москва; Московской клинической центральной бассейновой больницы; ГКБ № 3 г. Москва; ГКБ № 13 г. Москва; ГКБ № 15 г. Москва; МСЧ № 123 (Московсакая обл); ГКБ № 31 г.Москва; клиниках военно-медицинской академии г. Санкт-Петербурга; Медицинского университет им. И.П.Павлова г. Санкт-Петербург; Главного госпиталя ТОФ г. Владивосток; ЦГБ г. Подольск; ЦВНГИАГ; Благовещенской обл. больницы (Амурская обл.); Владимирской областной больницы; Орловской областной больницы; Краснодарской краевой больницы; Липецкой областной больницы; Тамбовской областной больницы; Ивановской областной больницы; Республиканской больницы Марий-Эл г. Йошкар-Ола; Челябинской областной больницы; Одесской областной больницы, Минского диагностического центра; Омского диагностического центра; МСЧ НГДУ г. Октябрьский; БСМП г.Калуги; ГБ N2 г. Тамбова; ЦГКБ N3 г. Кемерово; ЛДЦ “Здоровье” г. Ростов-Дон; ГКБ N 6 г. Челябинска; ГПОКБ г. Твери; ЦГБ г. Нефтеюганска; Городского мед. объед. им. С.П.Боткина г. Орла; ЦГБ г.Ноябрьска; КБ № 1 г. Хабаровска; и др.
Результаты работы и видеоматериалы используются в учебном процессе на кафедре хирургии и курсе рентгенохирургии кафедры пластической и реконструктивной микрохирургии Российской медицинской академии послевузовского образования МЗ РФ (г. Москва), в учебном центре послевузовского профессионального обучения врачей (на базе ТОБ) Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, в институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, на курсе ультразвуковой диагностики Пензенского института усовершенствования врачей и др.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межобластной конференции хирургов (Новомосковск, 1985); совместной научно-практической конференции ММА им. И.М.Сеченова и Тульского общества хирургов “Некоторые вопросы диагностики и лечения механической желтухи” (Новомосковск, 1988); конференции кафедры хирургических болезней N 2 ММА им. И.М.Сеченова (Москва 1990); 8-м съезде хирургов Липецкой области (Липецк, 23-24.11.1990); 1-й Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей (Ташкент, 14-15.11. 1991); конференции врачей Тульского диагностического центра (26.01.1993); заседании Тульского областного общества хирургов (Тула, 30.09.93); 3-й конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Новые технологии в хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, 14-16.06.1995); семинаре в рамках международной выставки "Больница 95" (Санкт-Петербург, 15-18.06.1995); научно-практической конференции “Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов” (Москва, 24-26.04.1996); 4-й конференции хирургов-гепатологов стран СНГ и Балтии “Современные проблемы хирургической гепатологии” (Тула 3.10.96); симпозиуме “Гнойный холангит и его осложнения” (Москва, 7.10.1996); юбилейной конференции, посвященной 75-летию со дня основания больницы скорой медицинской помощи им. Н.А.Семашко (Орел, 22.11.1996); международной научно-практической конференции “Интервенционные методы диагностики заболеваний органов грудной и брюшной полости под контролем ультразвукового сканирования” (Пенза, 4-7.06.1997); научно-практической конференции департамента здравоохранения Тульской области совместно с Онкологическим научным центром РАМН “Диагностика и хирургическое лечение опухолей билиодуоденальной области” (Тула, 28.02.1997); 6-й конференции хирургов гепатологов стран СНГ и Балтии (Киев, 4.11.1998); заседании Тульского областного общества хирургов “Применение ультразвука в хирургии” (Тула, 29.05.1999); 1-м Украинском конгрессе по минимальной инвазивной и эндоскопической хирургии (Киев, 5 - 7.10.1999), 3-м Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 25 - 28.10.1999), научно-практическом семинаре “Минимальные инвазивные технологии” (Орел, 11.04.2000), 1 международном конгрессе специалистов ультразвуковой диагностики Европейского Севера России и стран Баренц-Евроарктического региона (4-6. О9. 2000), конференции “Минимально-инвазивные вмешательства в хирургии и стационарно-замещающие медицинские технологии” (Уфа, 5.04.2001).
Апробация работы осуществлена 27.12.2000 г. на совместной конференции кафедры хирургических болезней № 4, лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и отделов хирургии печени и хирургии сосудов НИЦ ММА им. И.М. Сеченова.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 44 печатных работы (в том числе 1 монография), получено 2 авторских свидетельства и 3 патента на изобретения, 1 заявка на изобретение находится на стадии экспертизы по существу, изготовлены 1 видеофильм и 1 компактдиск.

Материлы диссертации изложены на 185 страницах машинописного текста, дополнены 24 таблицами и иллюстрированы 63 рисунками. Список литературы включает 257 источников (в том числе отечественных - 81, иностранных авторов - 176).
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, приложения.

В основу работы положен анализ результатов лечения 974 больных механической желтухой различной этиологии, которым выполняли декомпрессию билиарного тракта методами чрескожной чреспеченочной холецисто- или холангиостомии.
У 325 больных, составивших первую группу, дренирование желчевыводящих путей выполнили по традиционным методикам: Сельдингера и стилет-катетером. Всего выполнили 329 холангиостомий (316 по методике Сельдингера и 13 стилет-катетером) и 45 холецистостомий (30 по методике Сельдингера и 15 стилет-катетером).
По традиционным методикам выполнили также 64 реканализации и 9 эндопротезирований желчных протоков.
Традиционные методики дренирования желчных путей, реканализации и эндопротезирования желчных протоков мы применяли с 1985 по 1991 год.
С 1991 года для выполнения чрескожных желчеотводящих вмешательств мы применяли разработанные нами инструменты, методики и технические приемы, направленные на упрощение техники вмешательства и профилактику осложнений. Изменения носили комплексный характер и охватывали все этапы выполнения желчеотводящих вмешательств.
У 649 больных, составивших вторую группу, дренирование желчевыводящих путей выполнили по разработанной методике. Всего по разработанной методике выполнили 575 холангиостомий, 157 холецистостомий.
По разработанным методикам также выполнили 53 реканализации и 48 эндопротезирований желчных протоков.

Среди больных первой группы мужчин было 161, женщин – 164, среди больных второй группы мужчин – 329, женщин – 320.
У 68, 9 % больных первой группы и 67,7 % (P > 0,05) больных второй группы желтуха была обусловлена злокачественными опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны и метастазами опухолей другой локализации.
Средний возраст составил 61,1 ± 11,8 лет у больных первой группы, и 64,4 ± 11,0 (P > 0,05) лет у больных второй группы.
Длительность желтухи на момент поступления колебалась от 2 до 141 суток. У 587 (60,3 %) больных длительность желтухи была более двух недель. Средняя продолжительность желтухи до дренирования в первой группе больных составила 28,1 ± 21,4 дня, а во второй группе больных – 21,9 ± 19,1 дня (P > 0,05).
Концентрация общего билирубина сыворотки крови была от 48,0 до 819,0 мкмоль/л. У больных первой группы средний уровень билирубина составил 229,3 ± 14,5 мкмоль/л, у больных второй группы – 223 ± 12,5 мкмоль/л (P > 0,05).
Клиническая картина гнойного холангита отмечена у 62 больных первой группы и у 109 больных второй группы (P > 0,05).
Таким образом, по возрасту, этиологии и длительности желтухи, уровню билирубинемии и характеру сопутствующих заболеваний не было достоверной разницы между изучаемыми группами больных, что позволило сравнивать полученные результаты.

Для упрощения катетеризации желчевыводящих путей разработали «устройство для дренирования полостных образований (УДПО)». Устройство представляет собой иглу с подвижно установленными на ней наружной канюлей и дренажем (рис. 1). Размеры наружной канюли и дренажа выбраны таким образом, что в собранном виде остается свободный участок иглы. Устройство снабжено приспособлением для перемещения наружной канюли и дренажа по игле, а также держателями иглы и наружной канюли.
Дренирование желчевыводящих путей с помощью разработанного устройства осуществляли следующим образом. Под контролем ультразвукового сканирования на коже выбирали место оптимальной пункции желчного протока или желчного пузыря. Через разрез кожи проводили пункцию свободным участком иглы (рис. 1, А), при этом наружная канюля и дренаж оставались снаружи от кожных покровов больного. Удаляли мандрен и аспирировали небольшое количество содержимого. Под рентгеноскопическим контролем в полость вводили контрастное вещество и гибкий металлический проводник. С помощью упорной пластины фиксировали положение иглы, с помощью второй упорной пластины осуществляли поступательное движение наружной канюли и дренажа по игле на расстояние, равное длине ограничительного тросика (рис. 1, Б). При этом происходило соскальзывание дистального конца дренажа с иглы на металлический проводник. Затем проводили более глубокое введение дренажа в просвет желчного пузыря или протока и удаление комплекса устройство - проводник (рис. 1, В). После рентгеноскопического контроля дренаж фиксировали к коже и подсоединяли удлинительную трубку (рис. 1, Г).



Для усиления ультразвуковой визуализации игл мы провели экспериментальное исследование. При этом выполнили гистографическое исследование изображений дистальных концов 24 различных игл, помещенных в дегазированную воду. Увеличение яркости свечения и, соответственно, визуализации иглы характеризовалось возрастанием площади свечения (100 - MAX); увеличением неоднородности свечения (SD) и увеличением средней яркости свечения выделенного участка (M).
В результате выявили, что наилучшую визуализвцию имели иглы с поперечным срезом дистального конца и имеющие обратную подточку. Нанесение на иглу циркулярных лазерных меток и полусферических углублений значительно улучшало яркость свечения. С учетом полученных данных, мы совместно с сотрудниками фирмы «Минимально инвазивные технологии (МИТ)» изготовили иглу с высокой яркостью свечения дистального конца.

Для безопасной замены дренажей разработали специальное устрой-
ство, имеющее ручку, соединенную с цилиндрическим стержнем (на который надет катетер большего диаметра), дистальный зонд и специальную нарезку (рис.2). Дистальный зонд необходим для распрямления и придания жесткости ранее установленному катетеру, а специальная нарезка обеспечивает фиксацию на устройстве ранее установленного катетера. Основными отличиями методики замены дренажей с применением предложенного устройства являются то, что заменяемый катетер распрямляется и фиксируется на устройстве, после чего по нему в желчевыводящие пути вводится катетер большего диаметра.



Для изменения положения дренажа в желчных путях у больных с разобщением долевых печеночных протоков, а также при неоптимальной траектории пункции, мы применяли специальные канюли, имеющие изгиб дистального конца (рис. 3). При введении жесткой, изогнутой канюли катетер терял возможность боковых изгибов, а дистальный конец катетера, находившийся в желчном протоке, приобретал изгиб 100—110°. Осторожное вращение канюли с катетером позволяло проводить проводник и катетер в нужном направлении.

желчных протоков.
Для улучшения фиксации эндопротезов, облегчения их удаленния и
замены изменена конструкция эндопротезов и методика установки. Отличительными особенностями разработанных эндопротезов являются большая длина, что предохраняет от распространения опухоли за концы эндопротеза, и наличие герметизирующего винта в подкожной клетчатке, что обеспечивает хорошую фиксацию и легкость замены в случае инкрустации. В зависимости от локализации большого дуоденального сосочка в двенадцатиперстной кишке применяли протезы с различными вариантами кривизны дистального конца.
Эндопротезирование выполняли следующим образом (рис. 4). После формирования пункционного канала (спустя 7 - 10 суток наружного желчеотведения) катетер проводили в двенадцатиперстную кишку. Выполняли фистулохолангиографию и с учетом полученных данных выбирали наиболее подходящий эндопротез. При необходимости делали дополнительные отверстия в проксимальной части эндопротеза. В двенадцатиперстную кишку вводили жесткий проводник и по нему заменяли катетер на эндопротез. На коже делали небольшой разрез (1—2 см) и срезали наружный конец эндопротеза. В наружный конец эндопротеза вворачивали герметизирующий винт и погружали его в подкожную клетчатку. Для повышения устойчивости эндопротеза подкожную клетчтку и кожу над герметизируюшим винтом ушивали послойно.





Для осуществления внутреннего желчеотведения у больных, которым не удалась реканализация желчных протоков, разработан набор инструментов и усовершенствована методика выполнения пункционной гепатикогастростомии. По ранее установленному катетеру в сегментарный проток левой доли печени, направленный к ее нижней поверхности, вводили изогнутую иглу, и под рентгеноскопическим и эндоскопическим контролем выполняли пункцию желудка. В желудок вводили фиксирующийся катетер, который меняли на эндопротез после формирования соустья между желчным протоком и желудком.

Для предотвращения травмы сосудов печени предложили выполнять допплеровское ультразвуковое исследование трубчатых структур печени, применение которого позволяло дифференцировать желчные протоки от ветвей печеночной артерии и воротной вены.
Для предотвращения дислокации разработали холецисто – и холангиостомические дренажи, фиксирующиеся с помощью лески.
Для пломбировки пункционного канала предложили специальный шприц-тюбик, содержащий клеевую композицию.
Для профилактики желчеистечения в брюшную полость перед повторыми рентгенохирургическими вмешательствами оценивали состояние пункционного канала. Для этого катетер на проводнике подтягивали наружу до выхождения его дистального конца в паренхиму печени и форсированно вводили 5 – 10 мл. контрастного вещества. При сформированном пункционном канале контрастное вещество поступало в желчные протоки и на кожу. Если контрастное вещество подтекало в брюшную полость, от выполнения каких-либо вмешательств временно воздерживались.
Для повторного введения мигрировавшего катетера разработали канюли с оливовидным утолщением на конце, применение которых позволяло преодолеть свищевой ход, имеющий боковые изгибы.



При применении традиционных методик чрескожного дренирования успешно катетеризировать внутрипеченочные желчные протоки удалось при 305 вмешательствах (92,7 %). При этом, при применении рентгеноскопического контроля холангиостомия была успешной в 169 (92, 3 %) наблюдениях из 183, а при ультразвуковом и рентгеноскопическом контроле - в 157 (96,3 %) из 163 вмешательств. Успешно катетеризировать желчный пузырь удалось в 44 (97,7 %) из 45 вмешательств. 311 вмешательств удалось выполнить без каких-либо технических сложностей и осложнений. У 308 больных установленные дренажи эффективно функционировали в течение всего стационарного этапа лечения больных.
Реканализация желчных протоков была предпринята у 64 больных. Преодолеть зону окклюзии удалось у 42 (65,6 %). У 29 пациентов успех достигнут с первой попытки, у 13 — со второй попытки.
Эндопротезирование желчных протоков по общепринятой методике было выполнено 9 больным, спустя несколько суток наружно-внутреннего желчеотведения. Неудачных попыток или неправильной установки эндопротеза мы не отметили.
При оценке эффективность применения чрескожных чреспеченочных желчеотводящих вмешательств мы уделяли более пристальное внимание анализу частоты неудач при их выполнении, количеству и тяжести осложнений, уровню летальности.
При применении традиционных методик дренирования катетеризировать билиарную систему не удалось 25 раз (6,7 %) у 22 больных.
При холангиостомии катетеризировать желчные протоки не удалось при 24 вмешательствах у 21 больного. При этом 16 (66,6 %) неудач мы относим к недостатку опыта и инструментального оснащения. Выраженная извитость внутрипеченочных протоков и уплотнение их стенок послужили причиной неудач у 4 больных, беспокойное поведение больного (вследствие тяжелого общего состояния и неадекватной аналгезии) — у 3, 1 больной высказал категоричное требование прекратить вмешательство тотчас после прокола капсулы печени.
Катетеризировать желчный пузырь не удалось у 1 больного. Вмешательство выполняли по методике Сельдингера под ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем. В результате беспокойного поведения больной была перфорирована противоположная стенка желчного пузыря. Больная была оперирована.
При реканализации желчных протоков не удалось преодолеть зону окклюзии у 22 (34,4 %) больных, в том числе при «низком» уровне блока реканализация была безуспешной у 16 (31,4 %) из 51 больного, а при «высоком» уровне блока – у 6 (46,1 %) из 13.
Неудачных попыток или неправильной установки эндопротеза мы не отметили.
После чрескожных чреспеченочных желчеотводящих вмешательств, выполненных по традиционным методикам дренирования, возникли 65 (17,3 %) осложнений у 61 больного. После холангиостомии наблюдали 56 осложнения (16,9 %), после холецистостомии – 9 (20,4 %).
Наиболее частыми осложнениями были: дислокация дренажа – 7,5 %, желчеистечение в брюшную полость - 8,3 %, кровотечение - 5,1 %, перитонит - 3,7 %.
Тяжелых осложнений, приведших к значительному ухудшению состояния больного или потребовавших выполнения оперативного вмешательства или проведения интенсивной терапии, было 44 (11,8%). Легких осложнений, не приведших к значительному ухудшению состояния и не потребовавших выполнения оперативного вмешательства или проведения интенсивной терапии, было 21 (5,6 %). После дренирования билиарной системы по методике Сельдингера тяжелых осложнений было 40 (11,5 %), легких – 17 (4,9 %). После дренирования билиарной системы стилет-катетером тяжелых осложнений было 4 (14,8 %), легких – 4 (14,8 %).
При холангиостомии по методу Сельдингера под рентгеноскопическим контролем частота тяжелых осложнений составила 13,3 ± 2,5 %, при холангиостомии по методу Сельдингера под ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем – 8,8 ± 2,4 %, при холангиостомии стилет-катетером под ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем – 15,4 ± 10,4 %, при холецистостомии по методу Сельдингера под ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем – 13,8 ± 6,2 %, при холецистостомии cтилет-катетером под ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем –14,3 ± 9,7 %.
В целом, основными причинами 65 осложнений, развившихся после чрескожного дренирования желчевыводящих путей с помощью традиционных методик были: несовершенство применяемых методик и инструментов (выполнение вмешательства под рентгеноскопическим контролем, применение тонких, гибких дренажей, отсутствие фиксирующих приспособлений, разрыв фиксирующей нити, применение трубки КРП для изготовления дренажей, перелом дренажа и пр.) – 26 (40,0 %), технические трудности при проведения дренирования (выраженная извитость внутрипеченочных желчных протоков, уплотнение их стенок, уплотнение паренхимы печени, неглубокое введение дренажа в желчные протоки, беспокойное поведение больного) – 13 (20 %), развившаяся в послеоперационном периоде миграция дренажа – 18 (27,7 %), прочие – 8 (12,3 %). После реканализации желчных протоков и наружно-внутреннего желчеотведения у 1 (1,9 %) больного развился гнойный холангит.
В связи с развившимися осложнениями 37 больных (11,4 % от количества больных, которым применили традиционные методики дренирования, или 60,6% от количества больных с осложнениями) были оперированы. Среди оперированных 25 больных были с опухолевой и 12 – с неопухолевой желтухой. Основное количество операций были направлены на ушивание повреждений различных органов и дренирование желчевыводящих путей.
В результате развившихся осложнений умерло 29 человек (8,9 %). В том числе 21 больной умер после операций, выполненных по поводу осложнений. Причинами летальных исходов у них были: перитонит – 12, кровотечение – 4, прогрессирование печеночно-почечной недостаточности – 5. 8 человек умерли без операции. У 6 больных смерть наступила в результате кровотечения, у 1 – острого панкреатита, у 1 – сепсиса.

При применении разработанной методики дренирования катетеризировать внутрипеченочные желчные протоки удалось при 559 вмешательствах (97,2 %), а желчный пузырь при всех 157 (100 %) вмешательствах. По сравнению с традиционными методиками отмечена достоверно большая (P < 0,05) частота удачных холангиостомий. 662 (90,4 %) вмешательства удалось выполнить без развития каких-либо осложнений, что было достоверно больше чем при применении традиционных методик (P < 0,05).
При выполнении всех чрескожных чреспеченочных пункций мы отметили хорошую ультразвуковую визуализацию иглы, что можно объяснить наличием поперечного среза дистального конца иглы, лазерных меток и нарезок на мандрене.
Кроме того, при применении иглы с перпендикулярным срезом дистального конца значительно облегчалось введение проводника во внутрипеченочный желчный проток, что можно объяснить тем, что ориентация иглы, имеющей поперечный срез листального конца, не влияет на введение проводника в протоки,. тогда как определенная ориентация дистального конца иглы, имеющей косой срез, может затруднить введение проводника в дистальном направлении.
Разработанная игла теряла колющую способность после удаления мандрена из ее просвета. В результате мы не наблюдали случайных проколов противоположной стенки желчного пузыря и желчных протоков.
Введение дренажа по жесткой игле позволяло избежать боковых изгибов, а наличие ограничительных рычагов или тросика - иметь представление о положении дистального конца дренажа, даже без применения рентгеноскопического контроля.
При выполнении вмешательств мы выполняли введение дренажа без предварительного бужирования пункционного канала, что сохраняло герметичность пункционного канала. У одной больной при неудачной попытке холангиостомии дренаж был введен в паренхиму печени через сегментарную ветвь воротной вены. Однако сохранение герметичности пункционного канала предупредило возникновение кровотечения. Ранение вены клинически ничем не проявилось и было выявлено на 7 сутки наружного желчеотведения при форсированном введении контрастного вещества при антеградной холангиографии.
Кроме того, у 138 больных удалось избежать случайной пункции сосудов печени за счет применения допплеровского ультразвукового исследования трубчатых структур печени. Регистрация типичного венозного, артериального спектра или отсутствие регистрации допплеровских сигналов позволяла отличать сосуды от желчных протоков и выбрать безопасный доступ для пункции желчного протока. При вентральном положении кровеносного сосуда по отношению к желчному протоку от холангиостомии отказывались и выполняли холецистостомию.
У 2 больных при случайной пункции ветвей воротной вены была выполнена пломбировка пункционного канала с помощью разработанного шприц-тюбика. В обоих случаях кровотечение удалось предотвратить и исследование было продолжено.
Замена дренажей потребовалась у 5 больных на втором этапе для литоэкстракции и баллонной дилатации желчных протоков. Во всех случаях замена дренажа была выполнена с помощью “устройства для замены катетеров”. Технических сложностей, неудач и осложнений не отметили.
Попытки реканализации желчных протоков с помощью изогнутых металлических канюль были предприняты у 53 больных. Преодолеть зону окклюзии удалось у 42 (79,2 %). У 36 пациентов успех достигнут с первой попытки, у 5 — со второй и более попыток. У 1 больного реканализация обструкции в области ворот печени удалась только с 8 попытки. Применение металлических канюль упрощало пространственную ориентацию дистального конца дренажа, поиск входа в зону стеноза и проведение проводника и дренажа по суженному участку.
У 3 больных при попытке реканализации желчных протоков через зону окклюзии удалось установить только проводник. Попытки проведения катетера были безуспешны и вызывали выраженную болевую реакцию. Вмешательство было приостановлено, а проводник оставлен в зоне стеноза. При повторных попытках реканализации, выполненных через 1—2 суток, у всех трех больных катетер легко преодолел зону окклюзии по ранее установленному проводнику.
При применении фиксирующихся холецистостомических дренажей удалось избежать дислокации в 99,4 % (в 156 из 157 вмешательств). Фиксирующиеся холангиостомические дренажи были применены у 7 больных с внутрипеченочным блоком желчных протоков. Дислокации дренажа не отметили. С целью профилактики дислокации прямого нефиксирующегося дренажа у 10 больных в желчных протоках были оставлены металлические проводники. У 9 больных миграцию катетера удалось предотвратить.. У одного больного произошла частичная дислокация: дистальный конец дренажа мигрировал из желчного протока, оставаясь в паренхиме печени, а проводник еще оставался в протоке. По проводнику дренаж вновь удалось ввести в билиарную систему
Дренажи из разработанной композиции были применены при 288 вмешательствах. Случаев инкрустации дренажей на госпитальном этапе не было (в отличие от 3 (0,8 %, Р > 0,05) инкрустаций при применении дренажей из трубки КРП-2).
Разработанные эндопротезы применили у 45 больных. Имплантация эндпротезов была успешной у всех больных. В отдаленном периоде не было дислокации эндопротезов и окклюзии их за счет прорастания опухолью.
Разработанная методика пункционной гепатикогастростомии была успешно применена у 2 больных, которым не удалась реканализация желчных протоков. Специально изготовленный набор инструментов позволил выполнить процедуру под местной анестезией и отказаться от лапароскопического контроля. У обоих больных отметили гладкое течение послеоперационного периода.
Применение разработанных методик и инструментов значительно снизило число неудовлетворительных результатов, однако катетеризировать желчевыводящие пути не удалось у 16 больных (3,1 ± 0,7%). Все неудачи отмечены при выполнении холангиостомии.
9 неудач катетеризации билиарной системы мы относим к недостатку опыта и инструментального оснащения. Выраженная извитость внутрипеченочных протоков или уплотнение их стенок послужили причиной неудач у 6 больных, беспокойное поведение больных (вследствие тяжелого общего состояния и неадекватной аналгезии) — у 1.
По сравнению с холангиостомией, выполненной по традиционной методике Сельдингера (6,3 ± 1,4 %), частота неудач снизилась в 2 раза (Р < 0,05), по сравнению с дренированием стилет–катетером (30,7 ± 13,3 отличие было недостоверным (Р > 0,05) в связи с небольшим количеством наблюдений.
Неудачных попыток холецистостомии при применении разработанной методики дренирования не было.
Реканализация желчных протоков с помощью изогнутых канюль не удалась у 11 (20,8 %) больных. Причинами неудач была значительная плотность тканей в зоне окклюзии желчных протоков.
При обструкции билиарной системы на уровне дистального отдела холедоха реканализация не удалась у 7 пациентов (20,5 %), а при обструкции на уровне общего печеночного протока – у 4 (21,0 %).
По сравнению с реканализацией, выполняемой по традиционной методике (с помощью бужей и проводников), отмечено достоверное (Р < 0,05) снижение количества неудачных попыток при «высоком» блоке желчных протоков. При «низком» блоке снижение частоты неудач было недостоверным (Р > 0,05).
После 732 желчеотводящих вмешательств, выполненных по разработанной методике, возникло 70 (9,6 %) осложнений, что было в 1,8 раза меньше (P < 0,05), чем после чрескожных чреспеченочных желчеотводящих вмешательств, выполненных по традиционным методикам дренирования.
После холангиостомии наблюдали 55 осложнений (9,6 %), после холецистостомии – 15 (9,5 %).
Тяжелых осложнений было 24 (3,3 %), легких – 46 (7,3 %), изолированных – 49 (6,7 %), сочетанных – 21 (2,9 %).
Частота тяжелых осложнений при дренировании по разработанной методике (3,3 ± 0,7%) была достоверно ниже, чем при дренировании по методике Сельдингера (11,6 ± 1,7%, P < 0,001). С учетом вида желчеотводящего вмешательства частота тяжелых осложнений составила при холангиостомии – 3,3 ± 0,7 %, при холецистостомии – 3,2 ± 1,4 %.
При сравнении с частотой тяжелых осложнений при традиционных методиках дренирования билиарной системы достоверные отличия были получены между холангиостомией по разработанной методике, выполняемой под сочетанным контролем и холангиостомией по методике Сельдингера, выполняемой как под сочетанным контролем (8,8 ± 2,4 %, P < 0,05), так и под рентгеноскопическим контролем (13,3 ± 2,5 %, P < 0,001). Достоверная разница имелась также между холецистостомией по разработанной методике и холангиостомией по методике Сельдингера под рентгеноскопическим контролем (13,3 ± 2,5 %, P < 0,001).
При применении разработанной методики дренирования по сравнению с традиционными методиками отмечен достоверно более низкий уровень (Р < 0,05) кровотечений (соответственно 1,1 % и 5,1 %) и желчеистечений в брюшную полость (2,9 % и 8,3 %), перитонита (1,4 % и 3,7 %).
После реканализации желчных протоков, эндопротезирования и выполнения гепатикогастроанастомоза осложнений не было.
В отдаленном периоде после эндопротезирования желчных протоков у 4 (8,9 %) больных отмечались рецидивирующие атаки холангита, которые купировались пероральным приемом доксициклина. У 2 больных с эндопротезами, имеющими запаянный наружный конец, появились пролежни холедоха и наружные желчные свищи. Одному больному заменили эндопротез на наружно-внутренний дренаж, другому выполнили гепатикоеюноанастомоз. У 4 (8,9 %) больных возник рецидив желтухи из-за обструкции эндопротеза (в том числе у одного больного с пункционным гепатикогастроанастомозом). Этим больным выполнили замену эндопротеза, причем трем в амбулаторных условиях.
В связи с осложнениями, развившимися после выполнения чрескожных вмешательств по разработанным методикам, были оперированы 21 (3,2 %) больных, что в 3,5 раза ниже (Р < 0,05), чем после применения традиционных методик.
В результате развившихся осложнений умерло 12 человек (1,8 %). В том числе после операций, выполненых по поводу осложнений умерло 9 больных. Причинами летальных исходов у них были: перитонит – 4, кровотечение – 3, прогрессирование печеночно-почечной недостаточности – 2. 2 больных умерли после рентгенохирургических вмешательств, выполненных по поводу желчного плеврита и абсцесса брюшной полости. Без операции умер 1 человек в результате внутрибрюшного кровотечения.

Таким образом, в результате внедрения комплекса разработанных инструментов, методик и технических приемов удалось:

• снизить количество неудачных попыток катетеризации билиарной системы до 2,8 %, и попыток реканализации желчных протоков до 20,8 %. Добиться отсутствия неудачных попыток холецистостомии и эндопротезирования желчных путей;
• cнизить количество осложнений чрескожных желчеотводящих вмешательств с 17,3 % до 9,6 %, в том числе тяжелых - с 11,8 % до 3,3 %;
• снизить количество операций, выполняемых по поводу осложнений с 11,4% до 3,2 %;
• снизить рецидивы желтухи у больных с эндопротезированием желчных протоков до 8,9 %;
• выполнять замену эндопротезов в амбулаторных условиях;
  
• снизить летальность от осложнений чрескожных чреспеченочных вмешательств – до 1,8 %.

У 209 больных желчеотводящим вмешательствам предшествовала чрескожная чреспеченочная холангиография.
Для выяснения информативности чрескожной чреспеченочной холангиографии у 117 больных мы провели сопоставления рентгенологического заключения с данными гистологического исследования, полученного во время операции, эндоскопического исследования или аутопсии.
Точные заключения об уровне блока желчных протоков были сделаны в 98,2 % случаев. Ошибочные заключения отмечены у 2 больных с холедохолитиазом и гнойным холангитом. Причиной явилось плохое перемешивание контрастного вещества и желчи при наличии хлопьев, гнойных и замазкоподобных масс.
Точность трактовки чрескожных холангиограмм о причине желтухи значительно различалась при различных заболеваниях. Наибольшее количество достоверноположительных заключений было при холедохолитиазе (45 из 55) и раке поджелудочной железы (20 из 31). При раке печени, раке желчного пузыря, склерозирующем холангите точных заключений о причине желтухи сделано не было. В целом, достоверноположительные заключения о причине желтухи были сделаны в 64,1 %, однако при опухолевой желтухе этот показатель составил всего 25 %.
На основании полученных данных рассчитаны чувствительность, специфичность и общая диагностическая точность для наиболее часто встречающихся причин механической желтухи. При различных заболеваниях, вызывающих окклюзию дистального отдела общего желчного протока, чувствительность чрескожной холангиографии варьировала от 25 % (при раке большого дуоденального соска) до 91,6 % (при холедохолитиазе). Общая точность чрескожной холангиографии в определении причины желтухи составила от 89,9 % до 97,4%.
У 59 больных при наличии чрескожной холангиостомы через 7 - 12 суток наружного желчеотведения выполнена контрольная фистулохолангиография. У 7 больных (11,9%) изменилась форма окклюзии желчных протоков. У 2 больных рентгенологическая картина изменилась как по уровню, так и по форме окклюзии желчных протоков.
При сравнении операционных и секционных данных с заключениями фистулохолангиограмм достоверноположительные заключения о причине заболевания получены при 50 исследованиях (84,7%), что было достоверно выше чем при чрескожной холангиографии (64,1%, Р < 0,01).
40 больным с опухолевой желтухой на 7 – 10 сутки наружного желчеотведения мы выполнили фистулохолангиографию с одновременной рентгеноскопией желудка и двенадцатиперстной кишки. У всех больных диагноз в последующем был подтвержден цитологически или гистологически.
При одновременном выполнении фистулохолангиографии и рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки появилась возможность дополнительно выявлять рентгенологические признаки панкреатодуоденального рака; дифференцировать отделы общего желчного протока (интрапанкреатический, ретродуоденальный, супрадуоденальный), более точно выявлять уровень блока по отношению к поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке.
У 13 больных с раком поджелудочной железы и 1 больного с раком большого дуоденального соска при комбинированном рентгеноконтрастном исследовании было выявлено наличие раковой инфильтрации стенок двенадцатиперстной кишки (атипичный рельеф слизистой).
У 3 больных с раком поджелудочной железы и 1 больного с раком общего желчного протока выявлены признаки дуоденостаза, которые заставили отказаться от выполнения реканализации желчных протоков.
При комбинированном рентгеноконтрастном исследовании уровень блока был определен правильно у всех больных.
Количество точных заключений о первичной локализации опухоли при такой методике исследования составило 95 %, что было достоверно выше, чем при обычной чрескожной холангиографии (Р < 0,05).
При опухолевых заболеваниях, вызывающих окклюзию дистального отдела общего желчного протока, чувствительность комбинированного рентгеноконтрастного исследования варьировала от 85,7 % до 100 %. По сравнению с обычной чрескожной холангиографией достоверно возросла чувствительность в выявлении рака большого дуоденального соска (85,7 %, Р < 0,05). Специфичность при раке поджелудочной железы составила 98,2 %, а при раке желчных протоков и раке большого дуоденального соска – 100%, что было обусловлено отсутствием ложноположительных заключений. Общая точность метода в определении причины желтухи при раке большого дуоденльного соска и поджелудочной железы составила 97,5 %, при раке общего желчного протока - 100%, что можно объяснить отсутсвием как ложноположительных, так и ложноотрицательных заключений.

• Чрескожное дренирование желчных протоков по традиционным методикам сопровождается большим количеством неудач (6,7%) и осложнений (17,3 %). У 11,4 % больных развившиеся осложнения являются причиной последующих оперативных вмешательств, у 8,9 % - основной причиной летальных исходов. После эндопротезования желчных протоков у 44,4 % больных в отдаленном периоде возникают рецидивы желтухи.
• Основными причинами неудач и осложнений являются несовершенство применяемых инструментов и методик, технические трудности при проведении дренирования и миграция дренажей в послеоперационном периоде. Основными причинами летальности, связанной с вмешательством, являются перитонит и внутрибрюшные кровотечения.
• Разработанные иглы и устройство для дренирования полостных образований характеризуются хорошей ультразвуковой визуализацией, что позволяет надежно контролировать выполнение всех этапов чреспеченочной пункции желчевыводящих путей. Применение устройства для дренирования полостных образований позволяет сохранять герметичность пункционного канала, что снижает риск развития осложнений
• Металлические канюли, применяемые при чрескожном дренировании и реканализции желчных протоков, облегчают пространственную ориентацию дистального конца дренажа, поиск входа в стенозированный участок желчных протоков, проведение проводника и дренажа через зону сужения.
• Разработанные эндопротезы позволяют производить простое и безопасное проведение их в желчные протоки, а также надежную фиксацию в желчных протоках.
• Применение дренажей с фиксирующими приспособлениями, эндопротезов, устойчивых к инкрустации компонентами желчи, шприц-тюбика, содержащего клеевую композицию, канюль с оливовидным утолщением на конце, а также выполнение допплеровского ультразвукового исследования трубчатых структур печени перед чрескожной пункцией и комбинированного рентгеноконтрастного исследования перед реканализацией желчных протоков позволяют снизить количество повреждений сосудов печени, выполнить пломбировку пункционного канала, уменьшить частоту дислокаций дренажа, установить выпавшие дренажи, снизить частоту холангита и рецидивов желтухи.
• Разработанный инструментарий и методики чрескожного дренирования позволяют упростить и повысить надежность и безопасность всех этапов выполнения чреспеченочных вмешательств, снизить количество неудачных попыток катетеризации до 3,1%, осложнений – до 9,6 %, операций по поводу осложнений – до 3,2 %, летальность от осложнений – до 1,8 % и частоту рецидивов желтухи – до 8,9 %, что значительно улучшает результаты по сравнению с результатами традиционных методик.
• Выполнение чрескатетерной фистулохолангиографии с одновременным контрастированием желудка и двенадцатиперстной кишки является рациональной методикой рентгенологического исследования желчевыводящей системы, позволяющей повысить чувствительность, специфичность и общую точность диагноза при злокачественных опухолях периампулярной зоны, а также оценить моторно-эвакуаторную функцию двенадцатиперстной кишки.

• Для катетеризации желчных протоков и желчного пузыря следует применять “устройство для чрескожного дренирования полостных образований”, которое обеспечивает хорошую ультразвуковую визуализацию дистального конца иглы, значительно облегчает введение проводника и дренажа в желчевыводящие пути, позволяет сохранить герметичность пункционного канала. Пункцию желчевыводящих путей предпочтительнее выполнять под ультразвуковым контролем, а введение проводника и дренажа - под рентгеноскопическим.
• Реканализацию желчных протоков, замену дренажей, эндопротезирование следует выполнять после формирования пункционного канала, что позволяет избежать подтекания желчи в брюшную полость. Для реканализации желчных протоков следует применять изогнутые металлические канюли, которые облегчают ориентацию дистального конца дренажа, поиск входа в стенозированный участок желчных протоков, проведение проводника и дренажа через зону сужения. Для замены холангиостомического дренажа на дренаж большего диаметра рекомендуется “устройство для замены катетеров”, применение которого значительно упрощает выполнение вмешательства.
• Рентгеноконтрастное исследование желчевыводящей системы рекомендуется выполнять спустя несколько суток после наружного желчеотведения по холецисто- или холангиостоме. Фистулохолангиографию желательно сочетать с рентгеноскопией двенадцатиперстной кишки, которая позволяет повысить диагностическую ценность исследования, оценить моторно-эвакуаторную функцию двенадцатиперстной кишки и облегчить выполнение реканализации желчных протоков.
• У неоперабельных больных с опухолевой механической желтухой целесообразно выполнять эндопротезирование желчных протоков с помощью разработанных эндопротезов, которые позволяют производить простое и безопасное проведение их в желчные протоки, а также обеспечивают надежную фиксацию в желчных протоках и устойчивость к инкрустации компонентами желчи.
• Для профилактики наиболее часто встречающегося осложнения - дислокации дренажа - при холецистостомии и холангистомии необходимо применять фиксирующиеся дренажи. У больных с невозможностью глубокого введения катетера в желчные протоки следует оставлять в просвете протока металлический проводник, который препятствует миграции дренажа, а в случае частичной дислокации позволяет вновь ввести катетер в желчный проток. Для повторного введения мигрировавшего катетера следует использовать канюли с оливовидным утолщением на конце, применение которых позволяет преодолеть пункционный канал, имеющий боковые изгибы.
• Для профилактики ранения кровеносных сосудов перед холангиостомией необходимо выполнять допплеровское ультразвуковое исследование трубчатых структур печени, которое позволяет дифференцировать внутрипеченочные желчные протоки от ветвей печеночной артерии и воротной вены. При случайной пункции внутрипеченочных сосудов рекомендуется применять разработанный шприц-тюбик, содержащий клеевую композицию, применение которого позволяет герметизировать пункционный канал.



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ