Чрескожное лечение больных с послеоперационными абсцессами брюшной полости

Лечение больных с послеоперационными абсцессами брюшной полости остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии.
Ключевые слова: абсцессы брюшной полости

Несмотря на успехи антибактериальной терапии, техники оперативного и анестезиологического пособия частота послеоперационных абсцессов не снижается [5, 6, 12] и достигает 0,6-2% [1—3]. Летальность среди больных с послеоперационными абсцессами брюшной полости достигает 10,5—26,1% [1—3].

Отмечается возросший интерес к применению чрескожных лечебных вмешательств у лиц с абсцессами брюшной полости, которые выполняются в основном под ультразвуковым, компьютеро-томографическим и рентгеноскопическим контролем. Однако, несмотря на малую травматичность, их выполнение может сопровождаться развитием серьезных осложнений, которые, по литературным данным, достигают 9,8—13% [4, 7—9]. Ограничениями метода является наличие затеков, свищей, инородных тел и крупных секвестров в полости абсцесса [8—11].

Материалы и методы. В основу работы положен анализ результатов лечения 93 больных с послеоперационными абсцессами брюшной полости. Возраст больных 56±9,2 лет. Всего у 93 больных было 111 абсцессов. Располагались они во всех отделах брюшной полости. Чаще абсцессы встречались в подпеченочном и поддиафрагмальном пространствах и в печени (табл. 1).

У 16 (17,3%) больных имелось сообщение полости абсцесса с полыми органами ЖКТ: у 14 (87,5%) — с желчевыделительной системой, у 2 (12,5%) — с кишечником (табл. 2). Чаще свищевая связь с желчевыделительной системой встречалась при локализации абсцесса в подпеченочном пространстве и печени.


По данным УЗИ и РКТ, максимальный продольный размер абсцессов варьировался от 17 мм до 240 мм.

В зависимости от размера и локализации абсцесса больным выполняли чрескожную пункцию или дренирование. Пункций выполнили 74, дренирований - 69, всего выполнили 143 чрескожных вмешательства. Показаниями для чрескожной пункции считали: размер абсцесса до 5 см, а так же его сложное топогра-фо-анатомическое расположение, не позволяющее выполнить чрескожное дренирование. Показаниями к чрескожному дренированию считали: размер абсцесса >5 см, неэффективность чрескожной пункции. Вмешательства выполняли под УЗ- или сочетанным (рентгеноскопическим и ультразвуковым) контролем с помощью рентгенохирургического аппарата BV-25 Philips (Голландия), Compact 7700 GE (США) и IMS (Италия), а также ультразвуковых аппаратов Sal-38AS, Sal-250 Toshiba (Япония) и SSD-500 Aloka (Япония) оснащенных линейными пункционными датчиками GCE-406M 4,0 Мгц и UST-5018P 3,5 Мгц. Все вмешательства выполнили под местной анестезией, натощак с предварительной очисткой кишечника. Больного просили задержать дыхание в момент пункции, что обеспечивало более точное введение иглы. Место пункции и траекторию движения иглы выбирали индивидуально. При выборе траектории старались соблюдать условия: игла не должна проходить через трубчатые структуры брюшной полости; траектория движения иглы должна проходить по кратчайшему расстоянию между местом пункции и стенкой абсцесса; при пункции и дренировании абсцессов печени траектория иглы должна проходить через 2-3 см здоровой паренхимы печени. Считали допустимым проведение через плевральный синус, печень, желудок и тонкую кишку.

Для пункции применяли иглу производства фирмы «Минимально инвазивные технологии» (Московская область, г. Железнодорожный), имеющую калибр 18 G, срез дистального конца под углом 90°, лазерные метки на дистальном конце и циркулярные нарезки на мандрене, улучшающие УЗ-визуализацию иглы. Дренирование выполняли под сочетанным контролем по методу В.Г. Ившина с помощью «устройства для дренирования полостных образований - УДПО», изготовленного фирмой «Минимально инвазивные технологии»(Московская область, г. Железнодорожный). Для дренирования использовали рентеноконтрастные полиэтиленовые, фиксирующиеся с помощью нити, дренажи диаметром 12 F, фирмы «Минимально инвазивные технологии» (Московская область г. Железнодорожный). При абсцессах размером более 10 см дренирование выполняли двумя дренажами с налаживанием аспирационно-промывной системы. При этом стремились расположить дренажи максимально далеко друг от друга, для лучшей санации полости абсцесса. С целью более детального анализа клинических наблюдений все больные были разделены на две группы: с одиночными (77 больных) и множественными (16 больных) абсцессами. Больные с одиночными абсцессами, которым выполнили дренирование, в зависимости от способа санации гнойника были разделены на 2 группы. У 24 больных составивших первую группу, полость абсцесса санировали растворами антисептиков и вводили антибиотик широкого спектра действия. У 24 больных составивших вторую группу санацию выполнили по разработанной методике, основанной на сочетанном применении протеолитических ферментов и специфического бактериофага (патент РФ на изобретение №2243780).

Для сравнения результатов традиционного и разработанного методов санации абсцессов изучали показатели эффективности лечения, летальности, скорости облитерации абсцесса, длительность от дренирования до выписки из стационара, длительность от дренирования до удаления дренажа. Чрескожное лечение считали эффективным если наступало клиническое выздоровление и для этого не требовалось выполнения других интервенционных или оперативных вмешательств. Скорость облитерации абсцесса рассчитывали по изменению площади, занимаемой абсцессом на фистулограммах, выполненных в стандартных условиях. Для расчета скорости облитерации полости абсцесса использовали зависимость:


где V - скорость облитерации абсцесса (% в сутки), S₁ -площадь абсцесса при первой фистулографии, S₂ - площадь абсцесса при повторной фистулографии, t - количество дней между первой и повторной фистулографией.

Данные по изучаемым параметрам были обработаны методом вариационной статистики. При статистической обработке вычисляли средние арифметические величины (М), стандартную ошибку среднего (m). Статистическую значимость различий двух сравниваемых величин определяли по критерию достоверности различий t. Критический уровень вероятности ошибки (р) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты. У 33 больных с одиночными абсцессами при использовании чрескожной пункции эффективность лечения составила - 81,8% (27 больных). При этом у 54,5% (18 больных) было достаточно однократной пункции. У 24,2% (8 больных) для получения клинического выздоровления выполнили по две пункции. При ретроспективном анализе у 4-х из этих больных выявили микрофлору не чувствительную к антибиотику, введенному в полость абсцесса во время первой пункции.

У 5 (15,2%) больных чрескожная пункция была неэффективной. В связи с чем 4 (12,1%) выполнили чрескожное дренирование, а 1 (3%) - лапаротомию. При анализе причин недостаточной эффективности чрескожной пункции у лиц с одиночными абсцессами, установлено, что у 1 (3%) больного была неправильная форма абсцесса с наличием затеков, что не позволило выполнить адекватную санацию; у 1 (3%) больного с размером абсцесса 8,6 см полость абсцесса была неадекватно санирована (в 5-кратном объеме); у 3 (9%) больных имелось сообщение полости абсцесса с внепеченочными желчными протоками.

Осложнений после 43 пункций ни у одного из 33 больных получено не было. Всем больным, независимо от размера абсцесса, его локализации и длительности процесса, пункцию, удалось выполнить с первой попытки. Средняя продолжительность лечения от момента пункции до выписки из стационара составила 10,4±2,3 койко-дня. Летальность составила 3% (1 больной). Причина летального исхода не была связана с осложнением чрескожного вмешательства.

Чрескожное дренирование одиночного абсцесса выполнили у 48 больных. В том числе у 24 в качестве первого вмешательства, а у 4-х - после неэффективной пункции. Всем больным установить дренаж в полость абсцесса удалось с первой попытки, независимо от размера абсцесса, его локализации и длительности существования процесса. При использовании дренажей диаметром 12F ни у одного больного не отметили неадекватной санации полости абсцесса. У 2-х больных отметили осложнения: дислокация дренажа и гнойный плеврит. При анализе причин возникновения осложнений выявили, что дислокация произошла в результате разрыва фиксирующей нити при случайной тракции дренажа больным во время сна, а гнойный плеврит возник после дренирования абсцесса через плевральный синус. При сравнении результатов лечения больных с одиночными послеоперационными абсцессами в зависимости от способа санации (табл. 3) выявили, что эффективность лечения была одинаковой и составила - 91,7%. Частота встречаемости осложнений так же не отличалась и составила 4,2%. Средняя скорость облитерации остаточной полости во второй группе составила 8,4±1,1% в сутки и была достоверно выше (р<0,05), чем в первой 4,4±1,2% в сутки. В связи с этим длительность лечения и длительность дренирования во второй группе больных были в 1,6 раза меньше (р <0.05) чем в первой группе. В обеих группах больных выписывали после улучшения клинического состояния с последующей явкой для удаления дренажа. Этим объясняется преобладание длительность дренирования над длительностью госпитализации


Наличие свищевого сообщения с полыми органами ЖКТ увеличивало длительность лечения до 30,6±3,1 койко-дней. В целом в группе больных с одиночными послеоперационными абсцессами брюшной полости эффективность лечения составила 92,2%. В группе больных с абсцессами, имеющими свищевую связь с полыми органами ЖКТ, эффективность лечения 78,6%. У 4 больных чрескожное дренирование было неэффективно. У 3 (6,9%) больных имелось сообщение полости абсцесса с внепеченочными желчными протоками, в сочетании с нарушением проходимости общего желчного протока; у 1 (2,3%) больного был крупный секвестр паренхиматозного органа в полости абсцесса.

Рис. 1. Схема фрагментации и удаления секвестров из полости абсцесса. а — вращательные и возвратно-поступательные движения катетера. б — аспирация фрагментов секвестра

Получив неудачу при лечении больного с абсцессом, содержащим крупный секвестр, мы разработали методику, позволяющую фрагментировать и удалять секвестры. Суть методики заключатся в том, что на 6-7 сутки (после формирования раневого канала) под рентгеноскопическим контролем производили вращательные и возвратно-поступательные движения дренажа. При этом дистальная часть дренажа, имеющая форму кольца, разрушала секвестр на мелкие фрагменты (рис. 1), которые аспирировали через просвет дренажа. Данный способ применен нами у 3 пациентов с послеоперационными абсцессами печени. Методика фрагментации и удаления секвестров из полости абсцесса была эффективна у всех 3 больных. У 2-х больных полностью извлечь секвестры удалось после одного сеанса их фрагментации, одному больному потребовалось 2 сеанса. Осложнений при фрагментации секвестров нет. У всех наступило выздоровление. При выявлении инородного тела в полости абсцесса нами предложена методика его удаления, которая успешно применена у 1 больного с послеоперационным абсцессом, содержащим марлевую салфетку. Для этого с помощью устройства замены катетеров (Ившин В.Г. 2000) заменили чрескожный катетер 12 F на канюлю 024 F, через ее просвет под рентгеноскопическим контролем захватили и удалили салфетку жесткими эндоскопическими щипцами (рис. 2).

Летальность после чрескожного дренирования одиночных абсцессов отсутствовала. У 16 больных с множественными послеоперационные абсцессами эффективность лечения составила 81,25%. Причиной неэффективности чрескожного лечения у 1 (6,25%) больного явились нераспознанные при УЗИ и РКТ множественные мелкие межпетельные абсцессы. Продолжительность лечения в этой группе составила 20,5±2,2, дренирования — 26±1,8 дней. Осложнений в группе больных с множественными абсцессами даже после одномоментной санации гнойников не было. Летальность в этой группе составила 12,5% (2 больных), причина смерти не была связана с чрескожным вмешательством

Рис. 2. Схема удаления марлевой салфетки из полости абсцесса, а — первичное дренирование, б — введена канюля 24 F, в — захват салфетки эндоскопическими щипцами, г — удаление салфетки

Выводы. Таким образом, чрескожные пункции и дренирование послеоперационных абсцессов под ультразвуковым и сочетанным контролем характеризуются высокой клинической эффективностью 92,2% при одиночных абсцессах и 81,25% при множественных абсцессах. Основными причинами клинической неэффективности чрескожных пункций является неадекватная санация при абсцессах неправильной формы и крупных размеров, а так же сообщении с желчными протоками. При чрескожном дренировании недостаточная клиническая эффективность возникает при свищевом сообщении с желчевыводящими протоками в сочетании с нарушением оттока желчи в дистальных отделах билиарного тракта. Применение УЗ-контроля, игл, имеющих лазерные метки и поперечный срез дистального конца, «устройства для дренирования полостных образований» и дренажей, имеющих фиксирующее приспособление, характеризуется простотой пункции и дренирования абсцессов, низкой частотой осложнений (при пункциях — 0%, при дренировании — 1,4%) и отсутствием летальности от осложнений. Разработанные способы фрагментации и удаления секвестров, а также удаления инородных тел позволяют расширить возможности чрескожного лечения и добиваться клинического выздоровления больных, имеющих крупные секвестры и инородные тела в полости послеоперационного абсцесса. Применение разработанного метода санации полости абсцесса, включающего введение комбинации протеолитических ферментов и специфического бактериофага, ведет к ускорению темпов облитерации полости абсцесса и сокращению длительности лечения в 1,6 раза.

Литература

1.Альперович Б.И. и др. // Хир. 1993. № 11. С. 59—65.
2.Барыков В.Н. и др. // Тез. Докл. 8 Всерос.съезда хир. 2123 сентября. Краснодар 1995. С. 435—436.
3.Заверный Л.Г. и др. /Вестник хирургии. 1993. Т. 150, № 34 С. 123—126.
4.Карпова Р. В. Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ в диагностике и лечении внеорганных ограниченных жидкостных скоплений в брюшной полости: Дис... к. м. н. М. 2000.
5.Кривицкий Д.И., Паламарчук В.И. // Клин. хир. 1990. №1 С.49—50.
6.Милонов О.Б. и др. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М. Медицина. 1990. 560 с.
7.Пархисенко Ю.А. и др. // Хир. 2000. №8. С.35—37.
8.Рогачев А.А. Тактика ведения больных с абсцессами брюшной полости методом чрескожного дренирования под контролем ультразвукового сканирования: Дис... к. м. н. Самара.1997.
9.Тимошин А.Д. и др. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. М.: Триада-Х. 2003 216 с.
10 Эктов В.Н. и др. //Хир. 2001. №8 С. 17—20.
11.Dahnert W. et al. // Chirurg. 1985 Bd. 56. № 9. P. 579—588.
12.Fry D.E. et al. // Surgery 1980;88:517—522.
13.Gerzof S.G. et al.// Radiol. 1981;16:62—71.
14.Lucey B.C. et al. // Catheter Management. Seminars in interventional radiology. 2003.Vol.20, № 3 P. 195—202.