Детский церебральный паралич (ДЦП).

Термин “церебральные параличи“ (ДЦП) объединяет синдромы, возникшие в результате повреждения мозга на ранних этапах онтогенеза (внутриутробно, в родах, а также в период новорожденности) и проявляющиеся неспособностью сохранять нормальную позу и выполнять произвольные движения. При ДЦП двигательные расстройства (параличи, парезы, нарушения координации, насильственные движения) могут сочетаться с изменениями психики, речи, зрения, слуха, судорожными припадками, расстройствами чувствительности [2].

Детские церебральные параличи (ДЦП) представляют собой резидуальные состояния с непрогрессирующим течением. Однако по мере развития ребенка, особенно в раннем возрасте, клиническая симптоматика может видоизменяться. Это связано с возрастной динамикой морфофункциональных взаимоотношений патологически развивающегося мозга, нарастанием декомпенсации, обусловленным все большим несоответствием между возможностями нервной системы и требованиями, предъявляемыми окружающей средой к растущему организму. Кроме того, в случае присоединения таких патологических синдромов, как гидроцефалия, судороги, вегетативные расстройства, а также инфекционных заболеваний, интоксикаций, повторных травм мозга может возникнуть впечатление что процесс прогрессирует [2].

В зависимости от преимущественного характера двигательных расстройств выделяют пять различных форм ДЦП (К.А. Семенова (1978):

Двойная гемиплегия – двигательные нарушения представлены тетрапарезом (ограничения движений имеются и в руках и в ногах). По своим клиническим проявлениям это наиболее тяжелая форма, при которой наиболее выражено поражение больших полушарий. Тонус мышц изменяется в основном по типу ригидности, быстро формируются контрактуры и деформации.
Спастическая диплегия по распрстраненности двигательных нарушений является, так же как и двойная гемиплегия, тетрапарезом, но при этом тонус мышц изменен не по типу ригидности, а по типу спастичности. Руки поражаются в значительно меньшей степени, чем ноги, иногда лишь минимально.
Гиперкинетическая форма ДЦП. Для этой формы характерны непроизвольные движения, которые мешают выполнению целенаправленных движений (ходьбе, действиям рук и т.д.).
При атонически-астатической форме ДЦП, в отличие от остальных форм этого заболевания, парезы минимальны. Тонус мышц квалифицируется как гипотония, но при этом определяются высокие сухожильные и периостальные рефлексы и патологические рефлексы [1].
Гемипаретическая форма ДЦП характеризуется поражением одноименных конечностей. Рука обычно поражается больше, чем нога [2]

Выделяют три стадии этого заболевания:

Ранняя стадия ДЦП, берущая свое начало с первых дней жизни ребенка. Характеризуется задержкой развития врожденных двигательных рефлексов, задержкой редукции тонических рефлексов и становления установочных рефлексов.
Хронически-резидуальная стадия ДЦП характеризуется патологией двигательного, в 70 – 75 % случаев и речевого развития, сложными нарушениями психического развития. Полностью сформирован патологический двигательный стереотип. Контрактуры имеют место, в основном, в суставах нижних конечностей, в значительно меньшей степени – верхних.
Резидуальная стадия заболевания ДЦП. Патологический двигательный стереотип окончательно сформирован и в скелетной, и в артикуляционной мускулатуре. Контрактуры стойкие [1].

Для получения максимального эффекта лечение ДЦП должно быть ранним, комплексным и непрерывным. Необходимость раннего лечения обусловлена большой пластичностью и способностью к адаптации мозга ребенка в первые годы жизни. Направленная тренировка различных навыков наиболее эффективна в период бурного становления двигательных, речевых и психических функций (до 3 лет). Импульсы поступают в нервную систему через экстерорецепторы (зрение, слух, обоняние, осязание) и проприорецепторы (мышцы, связки, суставы). Обучение движениям идет параллельно приобретению сенсорного опыта и полностью зависит от него. Комплексное лечение больных церебральными параличами предусматривает одновременное воздействие на различные функциональные уровни мозга. Одновременно следует тренировать двигательные, психические и речевые функции, социальную адаптацию. По показаниям применяют ортопедические методы коррекции и оперативные вмешательства, физиотерапию, медикаментозные препараты, санаторно-курортное лечение, трудотерапию [2].

Лечение детского церебрального паралича – тренировка двигательных функций.

Степень компенсаторных возможностей больного церебральным параличом в значительной мере определяется двигательными нарушениями, поэтому лечебная гимнастика играет важную роль в реабилитации на всех стадиях заболевания. Задачи лечения:

выработать у ребенка образцы движений, способствующие нормализации мышечного тонуса, противодействию силе тяжести, сохранению равновесия, и создать возможность самостоятельно передвигаться, приобрести навыки самообслуживания;
предупредить формирование патологических поз, аномального мышечного тонуса и движений, развитие контрактур и деформаций;
обучить родителей методам лечебного ухода и доступным лечебно-коррекционным мероприятиям [2].

В ранней стадии ДЦП для облегчения выполнения движений и принятия определенных поз используют специальные надувные приспособления. Они защищают ребенка при неудачных попытках совершить то или иное движение, позволяют создавать мягкие пружинно-амортизационные колебания в различных направлениях [1]. Использование специальных надувных приспособлений позволяет проводить активную лечебную физкультуру не только в стационарах и поликлиниках, но и в домашних условиях, что совершенно необходимо для эффективности восстановительного лечения [1].
Плавание (один из видов лечебной гимнастики) играет огромную оздоровительную роль и позволяет улучшать двигательные возможности больных ДЦП. Методика, разработанная в НЦЗД РАМН, позволяет проводить занятия лечебного плавания с первых 2-3х лет жизни ребенка, страдающего ДЦП [1].
Дельфинотерапия сочетает в себе плавание и контакт с животным, имеет четыре составляющих терапевтического воздействия на ребенка: позитивные эмоции, кинестетическое чувство (чувство, основанное на ощущениях тела, тактильных ощущениях, ощущениях равновесия и движения), активизация рефлексогенных зон, игровая терапия [8].

Иппотерапия является особой формой лечебной физкультуры, занимающей в процессе реабилитации немаловажное место. При этом ребенок, активно взаимодействуя с лошадью, одновременно включается с ней в лечебный процесс. Вырабатывается интерес к лечебно-верховой езде и огромное желание самому участвовать в реабилитационных мероприятиях, что является колоссальной движущей силой в вопросе достижения положительного результата [4].
Для лечения больных ДЦП наряду с тренировкой произвольной двигательной активности используют различные виды массажа. Массаж улучшает крово- и лимфообращение, увеличивает массу мышц, ускоряет обмен веществ в тканях, рефлекторно воздействует на нервную систему и внутренние органы, повышает адаптационные возможности организма. Под влиянием массажа в мышцах начинают функционировать резервные капилляры, улучшая снабжение их кислородом, повышается функция желез внутренней секреции, нормализуется сон и аппетит, усиливается мочеотделение. Массаж действует успокаивающе на ребенка, создает радостное настроение, побуждает его к активности [2].

Лечение детского церебрального паралича (ДЦП) - физиотерапевтические методы.

К физиотерапевтическим методам относятся: бальнеолечение, теплолечение, грязевые аппликации, электрофорез лекарственных веществ, электростимуляция мышц и нервов, электросон, магнитотерапия и др. [2].
Иглорефлексотерапия в настоящее время применяется достаточно часто в лечении больных ДЦП как обособленно так и в комплексе с другими методами лечения.
Модификацию методики статических растяжек – своеобразную методику ЛФК (стретинга), широко используемую в Европе и США, предлагает Кожевникова В.Т. (2005). Помимо растяжек, производимых одновременно 2-4 методистами (основа метода стретинга ), она применяет большие мячи, на которых укладывают ребенока, и батут для воздействия на вестибулярный аппарат. Соответственно, методика названа “мяч, батут, растяжение” – МБР [1].

Лечение детского церебрального паралича (ДЦП) - ортопедические методы коррекции патологических поз, профилактика контрактур и деформаций.

Коррекция патологических поз составляет неотъемлемую часть комплексной терапии церебральных параличей. Ее следует начинать с первых дней жизни ребенка, поскольку аномальное распределение мышечного тонуса быстро приводит к развитию контрактур и деформаций, тормозит формирование произвольной двигательной активности. Предотвратить вторичные изменения аппарата движения можно, придавая ребенку физиологическое положение с помощью специальных приемов и приспособлений, а также многократно меняя его позу в течение дня. К вспомогательным средствам, способствующим сохранению правильного положения тела, относятся: лонгеты, шины, туторы, воротники, валики, щиты и др. Одни приспособления предназначены для пассивной фиксации определенных частей тела в нужном положении. Например, с целью придания согнутым конечностям положения разгибания применяют специальные лонгеты, шины, аппараты, щиты. В других приспособлениях используется сила рычага для того, чтобы исправить патологическую позу, как, например в ортопедических ботинках для ликвидации эквино-варусного положения стопы. Ряд приспособлений (воротник Шанца, корсеты) используются для разгрузки определенных частей туловища. Вспомогательные средства способствуют торможению патологической тонической активности, нормализации реципрокных взаимоотношений мышц-антагонистов, улучшению функциональной активности. Длительность пребывания в специальных укладках зависит от тяжести поражения и переносимости процедуры. Ортопедический режим следует чередовать в течение дня с различными видами лечебной гимнастики [2].

Лечение детского церебрального паралича (ДЦП) - комбинированные методы восстановительного лечения

Бобатами Б. и К. были выработаны специальные рефлекс-ингибирующие (или рефлекс запрещающие) позы тела, при которых подавляются тонические рефлексы и значительно облегчается развитие той или другой нормальной позы или движения. Методику Бобатов Б. и К. расширил и дал свою модификацию Войта В. Подробно разбирая возможность становления каждого полуавтоматизированного или произвольного движения, он основывает свою методику на принципе онтогенетического становления моторики, предлагая для этой цели использовать врожденные рефлекторные механизмы. Кэбот Г. в 1946 г. предложил свой метод проприоцептивного нервно-мышечного облегчения. К числу аналитических методов относится метод Фелпса У.М. (1956).Он представляет собой совокупность ряда приемов и их различных комбинаций: массаж, пассивное движение, пассивно-активное движение, активное движение, движение при сопротивлении, условное движение, автоматическое движение, расслабление, покой, начальное движение после расслабления и т.д. Метод Фелпса, широко применяемый во всех странах, лег в основу методики Домана (1989 – 1990), достоинство которой, прежде всего, заключается в одновременной работе с мышцами и суставами всех четырех конечностей [1].
“Кондуктивная педагогика” - обучение, организуемое кондуктором. Кондуктор – специалист, знающий проблемы медицины, педагогики, лечебной гимнастики, логопедии, психологии. Метод кондуктивной педагогики разработан Peto в 1945 – 1967 гг., а в дальнейшем развит школой M. Hari (1971). В его основе лежит системный педагогический подход к воспитанию функций, в котором основное внимание уделено медико-педагогической коррекции, направленной на выработку самостоятельной активности и независимости ребенка. Педагог-кондуктор, занимаясь с детьми в течение всего дня, уделяет внимание тренировке движений, речи, психики, эмоциональных реакций. Такой подход исключает “фрагментацию”, характерную для лечения детей с церебральными параличами различными специалистами. Педагог-кондуктор совместно с врачом оценивают все аспекты дефекта ребенка в комплексе и сами определяют пути их коррекции [2].
Вестибулотерапия или пассивная вестибулярная тренировка предусматривает стимуляцию рецепторов полукружных каналов вестибулярной системы специфическим для этих рецепторов раздражителем – механической энергией угловых ускорений во время вращения пациента на специальных ротаторных стендах [1].
Метод функционального биоуправления с обратными связями. Клинические приемы биоуправления с обратными связями для целевого восстановления двигательных функций состоит в том, что у пациента отводится (регистрируется) электромиограмма от нарушенных мышц и в интегрированной форме подается на экран компьютера в виде цветового изображения. При правильном выполнении заданной методистом двигательной задачи по каналу внешней обратной связи включаются зрительные и слуховые сигналы, что является объективным подтверждением правильного выполнения двигательного задания (полезный двигательный результат).
Функциональная программируемая электростимуляция мышц осуществляется во время бега, занятий на велотренажере или беговой дорожке, при имитирующих греблю движениях верхних конечностей [1].
Мезодиэнцефальная модуляция представляет собой один из методов транскраниальной (проходящей сквозь кости черепа) электротерапии отличается рядом характеристик электровоздействия, апплицируемого на область скальпа [1].
Одним из многокомпонентных методов реабилитации пациентов с ДЦП является Система интенсивной нейрофизиологической реабилитации, известная также под именем ее автора как метод Козявкина [1]. Эта система состоит из нескольких компонентов: биомеханическая коррекция позвоночника (полисегментарное мануальное воздействие на суставы позвоночника с нетрадиционным направлением ротационных приемов), мобилизация суставов (включает как классические, так и оригинальные приемы мануальных воздействий на суставы конечностей), мобилизирующая гимнастика, специальная система массажа, механотерапия, апитерапия, ритмическая гимнастика, рефлексотерапия.
Метод динамической проприоцептивной коррекции патологического двигательного стереотипа у больных ДЦП основан на применении для этих больных модифицированного комбинезонов “Пингвин”, «Адели». Система эластических тяг устройств воспроизводит топографическое распределение мышц-антагонистов туловища и нижних конечностей в условиях преодоления силы земного притяжения. Для лечебного процесса принципиальное значение имеет как силовая адекватность нагрузки, создаваемая силовой системой комбинезона, так и оптимальный выбор направлений действия этих сил с учетом сформированного у больного патологического двигательного стереотипа. Это было учтено в процессе модификации комбинезона “Пингвин” при создании комбинезона Гравистат” (Патент №2131232 от 10.06.1999 г. Авторы Семенова К.А., Чугунов В.В., Аверьянов А.И., Шварков С.Б.) [1].

Лечение детского церебрального паралича (ДЦП) - оперативное лечение контрактур и деформаций.

В некоторых случаях, особенно при тяжелых контрактурах и деформациях или угрозе вывиха, препятствующих развитию статических и локомоторных навыков, приходится прибегать к оперативному вмешательству. В настоящее время ясно, что изолированная коррекция деформаций без учета статико-динамических взаимоотношений у каждого конкретного больного не всегда дает желаемый эффект. Поэтому, планируя операцию, следует определить преобладающую форму патологической рефлекторной тонической активности, механизмы статической компенсации, взаимоотношения между ними после оперативного вмешательства. Коррекцию контрактур и деформаций при детских церебральных параличах нужно рассматривать прежде всего с позиций воздействия на общий моторный статус ребенка. Мнения относительно возраста, в котором следует производить операции, противоречивы. F.Craig (1967), S. Feldkamp (1983) высказываются за раннее вмешательство, считая, что правильная поза ребенка будет способствовать эффективному функциональному лечению. Ранняя коррекция патологической мышечной тяги может предотвратить формирование таких деформаций, как вывих бедра или эквинусная контрактура стопы. По мнению H. Thom (1982), хронологический возраст детей имеет относительное значение и оптимальный благоприятный для оперативного вмешательства период зависит от целого ряда факторов – тяжести поражения, выраженности контрактур, их локализации, наличия и степени лабиринтного и шейных тонических рефлексов, патологических синкинезий, умственного развития ребенка, его соматического состояния [2].
Многочисленные подходы к оперативной коррекции условно можно подразделить на несколько групп в зависимости от конкретной задачи и способа ее достижения:

Расслабление мышц: а) путем абсолютного удлинения одного или многих сухожилий или пластического удлинения мышц, например, ахиллопластика; б) посредством относительного удлинения, например, укорачивающая остеотомия.
Коррекция равновесия мышечной силы посредством пересадки сухожилий, например пересадка внутренних сгибателей голени на наружный мыщелок бедра с целью уменьшения внутренней ротации бедра [2].
Особое место занимают малоинвазивные оперативные вмешательства на мягких тканях опорно-двигательного аппарата (мышцах, фасциях, связках), предполагающие полное или частичное рассечение выше указанных образований из малого (иногда точечного) разреза кожи: подкожные миотомии, фасциотомии, десмотомии (лигаментотомии). В трудах некоторых авторов эти оперативные вмешательства получили специфические названия: поэтапная фибротомия [3], селективное чрескожное удлинение мышцы и фасции (Roy M. Nuzzo) [7]. Достоинство этих операций – малая травматичность, позволяющая за один этап устранить несколько контрактур, обусловленных патологически измененными мягкими тканями опорно-двигательного аппарата. Недостаток – отсутствие видения операционного поля: патологически измененных тканей, кровеносных сосудов. Справиться с этим недостатком позволяет применение ультразвукового сканнирования мышц, выявляющий патологически измененные участки мышц, фасций, связок, а также кровеносные сосуды в местах операций [6]. Ультразвуковой контроль позволяет оценить полноту выполнения оперативного вмешательства, избежать травмирования прилежащих нормальных тканей, кровеносных сосудов. Рассечение патологически измененных с фиброзным перерождением мышечных волокон устраняет местный болевой синдром и обусловленный им патологический тонус, оставшиеся мышечные волокна получают возможность нормально сокращаться и растягиваться – улучшается функция мышцы, её кровоснабжение. В результате сохраненные мышечные волокна увеличиваются в объеме, улучшается их сократительная способность. Это приводит к увеличению амплитуды движений у пациента, нарастанию мышечной массы и повышению мышечной силы [5].
Вмешательства на костях и суставах (остеотомии, артродезы, тенодезы, артропластика ) с целью устранения неправильного положения и увеличения стабильности конечностей.
Коррекция контрактур с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов.
Аппаратная коррекция может быть самостоятельным методом лечения, а также подготовительным этапом к хирургическому вмешательству или комбинироваться с ним [2].
Нейрохирургическое лечение.
1. операции на периферических нервах;
2. операции на структурах головного мозга - стереотаксические операции на подкорковых ядрах головного мозга, структурах мозжечка (деструкция, электростимуляция);
3. операции на структурах спинного мозга и корешках: селективная дорсальная ризотомия (СДР), хроническое интратекальное введение баклофена с помощью имплантируемых инфузионных систем (Penn, Kproin, 1987, Penn et al.,1989), пролонгированная эпидуральная электростимуляция спинного мозга[2].

Лечение детского церебрального паралича (ДЦП) - медикаментозная терапия.

Во многих странах Европы и Америки фармпрепараты почти не применяются, особенно детям с церебральным параличом старше 3-4 лет. Исключение делается в основном для антиконвульсантов [1].

Препараты, стимулирующие обменные процессы в нервной системе. ( ГАМК-эргические средства, аминокислотные препараты, пиридоксиновые производные, препараты животного происхождения – содержащие низкомолекулярные нейропептиды).
Препараты, снижающие мышечный тонус (мидокалм, баклофен, сирдалуд); локальное снижение мышечной активности – препараты ботулинического токсина - ботокс, диспорт).
Препараты, улучшающие мозговое кровообращение (циннаризин, стугерон, кавинтон).
Дегидратирующие препараты (при синдроме внутричерепной гипертензии).
Противрсудорожные препараты (при синдроме симптоматической эпилепсии).
Препараты, снижающие повышенную нервно-рефлекторную возбудимость (производные гамма-аминомасляной кислоты, бензодиазепиновые производные, фитотерапия – препараты пустырника, валерьяны, мяты, фенхеля и др. – изолированно или в различных комбинациях).
Гомеопатические препараты.
Ароматотерапия (применяется в ранней стадии). Лечебное воздействие ароматических эфирных масел основано на их избирательной стимуляции нервно- рефлекторной активности.
В середине 80-х годов Скворцов И.А. предложил методику фиксированной стимуляции, отстающих в развитии функциональных систем по их специфическим афферентным каналам, а также введение биологически активных ростстимулирующих препаратов и другие воздействия (массаж, механо- и электростимуляцию) по сегментарным зонам тела. К вводимым веществам относятся: церебролизин, церебролизат, лидаза или гиалуронидаза, солкосерил, актовегин, гидрокортизон и его аналоги, а также препараты медиаторного ряда ГАМК, галантамин, глиателин, гомеопатические препараты (церебрумкомпозитум и др.). По мнению автора, медикаментозное воздействие производится адресно, на строго определенные сегменты спинного мозга, а также на интрасегментарные и надсегментарные его структуры. Методика применяется на ранней стадии ДЦП.

Список использованной литературы.

Семенова К.А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и с детским церебральным параличом. М.- Закон и порядок, - 2007, 616с
Бадалян Л.О, Л.Т. Журба, О.В.Тимонина Детские церебральные параличи. Киев, Здоровья, 1988, 328 с.
Мышечно-фасциальные боли, диагностика и патогенетическое лечение. Методические рекомендации. Утверждены МЗ СССР № 10-11/35 от 20.02.1990г.
Денисенков А.И. Иппотерапия как одно из средств реабилитации больных с детскими церебральными параличами. http://12k.name/hippotherapy/ru/denisenkov.htm
Шишов С.В. Малоинвазивные вмешательства. Жизнь с ДЦП. Проблемы и решения, № 4. 2010г, с. 12 – 15.
Roy M. Nuzzo. Selective Percutaneous Myofascial Lengthening, (SPML) Percutaneous Muscle / Tendon Lengthening, "SPLs", "Percs","Gucci Procedure",(and other nastier names) http://www.pediatric-orthopedics.com/Treatments/Muscle_Surgery/Perc_Lengthening/perc_lengthening.htm
Смолянинов А.Г., Ванчова Л. Дельфин - рука - мозг. Жизнь с ДЦП. Проблемы и решения, № 4. 2010г. с. 18-21