ЖИЗНЬ С ДЦП. Проблемы и решения. Методы лечения.

С.В. Шишов,
зам. главного врача
ООО "Центр новых
медицинских технологий",
врач травматолог-ортопед,
к.м.н.

Детский церебральный паралич (ДЦП) во всех странах мира занимает одно из ведущих мест в структуре хронических болезней детей и взрослых и имеет тенденцию к увеличению распространенности.
В мире насчитывается более 15 миллионов больных ДЦП. Множество причин заболевания и сложность патогенеза затрудняют эффективность его лечения. Поэтому детский церебральный паралич занимает первое место среди других болезней нервной системы, ведущих к инвалидности. Нарушение двигательных функций — характерная особенность этого заболевания. В связи с грубыми двигательными расстройствами	80% больных ДЦП нуждаются в посторонней помощи, из-за чего 75% матерей вынуждены оставить работу. Это большая группа населения вычеркнута из нормальной жизни. Задача врачей — использовать все возможности для улучшения состояния здоровья больных ДЦП и, в частности, — для повышения их двигательных функций. Двигательный акт формируется при участии как центральных структур (головной и

12

ЖИЗНЬ С ДЦП. Проблемы и решения. 4/2010(8)

спинной мозг), так и периферических (спинномозговые нервы, мышцы). Эффекторный орган — мышца играет такую же важную роль в выполнении движения, как и другие звенья этой взаимосвязанной системы. Повышенный мышечный тонус, нарушение кровоснабжения и другие факторы вызывают дистрофический процесс в скелетных мышцах. Дистрофия приводит к гибели части мышечных волокон и замещению их соединительной тканью. Так формируются фиброзные рубцы, которые вызывают ограничение движений и местный болевой синдром (в связи с ростом ребенка и натяжением рубцов). Болевой синдром способствует формированию вынужденных (анталгических) поз у пациента (за счет повышения тонуса в определенных группах мышц). Образуется порочный круг: повышенный тонус — ограничение движений — дистрофия мышцы — формирование соединительнотканного рубца — мышечная контрактура с местным болевым синдромом — повышение мышечного тонуса — более выраженное ограничение движений.
Оперативное вмешательство на патологически измененных мышечных волокнах способно разорвать этот порочный круг. Рассечение фиброзного рубца в мышце устраняет местный болевой синдром и обусловленный им патологический тонус, оставшиеся мышечные волокна получают возможность нормально сокращаться и растягиваться - улучшается функция мышцы, её кровоснабжение. В результате сохраненные мышечные волокна увеличиваются в объеме, улучшается их сократительная способность. Это приводит к увеличению амплитуды движений у пациента, нарастанию мышечной массы и повышению мышечной силы. Во время операции важно не повредить нормальные мышечные волокна, лежащие рядом с патологически измененными. Это достигается применением специальных режущих инструментов и точными, рассчитанными действиями хирурга. Используемые хирургические инструменты позволяют оперировать без больших кожных разрезов (из точечного прокола кожи). Малотравматичные оперативные вмешательства избирательно только на патологически измененных мышечных волокнах позволяют не применять в послеоперационном периоде гипсовую иммобилизацию и рано (на третьи-четвертые сутки) активизировать больного.

Показания к операции:

• наличие органических мышечных контрактур и миофас-циального болевого синдрома, вызывающих стойкое нарушение функций мышц.

Противопоказания к операции:

• наличие пороков развития и хронических заболеваний в стадии декомпенсации;
• острые инфекционные и соматические заболевания, а также обострение хронических, включая период реконвалес-ценции;
• непереносимость лекарственных препаратов для анестезии;
• наличие повреждений, воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей;
• заболевания, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью;
• состояния после судорожных приступов: после «малых» — не ранее 3 месяцев, после «больших» (генерализованных) — не ранее 6 месяцев, после эпилептического статуса — не ранее 12 месяцев;
• состояние после введения ботокса (диспорта) — не ранее 6 месяцев;
• состояние после вакцинации — не ранее 1 месяца.

Малая травматичность операций позволяет устранить до 12-14 мышечных контрактур за один этап. Часто у больных ДЦП выявляется большее количество Рубцовых контрактур, устранение которых за одно оперативное вмешательство невозможно. Тогда хирургическое лечение следует проводить в несколько этапов. Задача каждого комплекса операций — повысить уровень двигательной активности больного. Для этого перед каждым оперативным вмешательством хирург определяет ведущие в клинике контрактуры, подлежащие обязательному устранению на данном этапе. Следует подчеркнуть: хирург должен стремиться к тому, чтобы результат его операции был прогнозируемым на 100%. Для этого он должен тщательно выверить план хирургического вмешательства: во-первых, в момент наблюдения за движениями и позами пациента ортопед определяет наиболее пораженные болезнью мышцы; во-вторых, в момент осмотра и

ЖИЗНЬ С ДЦП. Проблемы и решения. 4/2010(8)

пальпации мышц он выявляет рубцовые тяжи и болевые точки; в-третьих, непосредственно перед операцией, во время наркоза при релаксации мышц (когда рубцовые тяжи выявляются наиболее отчетливо) — ортопед вновь пальпирует мышцы, проверяя намеченный план оперативного вмешательства.
Врач, как скульптор, должен предвидеть результат своей операции, наметить схему реабилитационных мероприятий с обязательным контролем достижений и спрогнозировать: через какой период времени и на каких мышцах нужно провести следующий этап хирургического лечения. Наиболее эффективными являются операции на ранней стадии мышечных контрактур до возникновения стойких контрактур и деформаций суставов. В связи с этим предпочтительно начинать оперативное лечение в возрасте 3-5 лет. Следует отметить, что своевременное хирургическое вмешательство способствует не только увеличению объёма движений ребенка, но и улучшению общего состояния организма, росту, развитию умственных способностей (вследствие увеличения подвижности ребенка и уменьшению патологической импульсации из прооперированных мышц).


Правильно организованная послеоперационная реабилитация повышает результативность оперативного лечения и играет важную роль в улучшении двигательных возможностей больного. В течение месяца после операции пациент активизируется в домашних условиях, постепенно расширяя свой двигательный режим до уровня, имевшегося до операции. По мере исчезновения болевого синдрома рекомендуется лечебная физкультура и пассивная гимнастика. Последняя необходима пациентам, у которых объем движений в каких-либо суставах ограничен в связи с продолжительными патологическими позами. Постепенно следует переходить к пассивно-активной и активной гимнастике. Следует помнить, что главная задача лечебной физкультуры(ЛФК) — стимулировать разнообразную двигательную активность больного, не вызывая утомления. Для этого можно использовать различные комплексы физических упражнений, приспособления, тренажеры, адаптированные к возможностям больных ДЦП. Длительность занятий должна соответствовать физическому состоянию пациента: от 10 минут до 30-40 минут. Упражнения должны быть прекращены при появлении признаков утомления. После отдыха занятие следует повторить. При этом мышцы испытывают адекватную физическую нагрузку, что способствует нарастанию мышечной массы и мышечной силы пациента.

14

ЖИЗНЬ С ДЦП. Проблемы и решения. 4/2010(8)